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ISSN : 0376-4672
수년 전만 하더라도 임플란트 술식은 일반 대중 에게나 치과의사에게 다소 생소하고 일부치과에서 만 시행되었으나 이제는 대중화되어 거의 모든 사 람들이 임플란트 술식에 대하여 거부감이 없고 익 숙해져 있으며 치과의사도 임플란트 술식을 큰 어 려움이 없이 환자에게 적용할 수 있는 시대가 되었 다. 임플란트 치료의 대중화는 치과의 장비가 고급 화되고 첨단 장비를 구비하게 하는 계기가 되었으 며 특히 진단영상 분야에서는 전통적으로 구내방사 선사진에 의존하여 대부분의 치료가 이루어지던 것 이 이제는 파노라마 방사선사진을 중심으로 하여 진단이 이루어지고 구내방사선사진을 보조적인 사 진으로 사용하게 되는 등 진료의 형태와 구비하는 장비의 종류가 달라지고 있다. 파노라마 방사선사진은 전치부에서 흐림 현상이 나타날 수 있고 여러 부위에서 다른 해부학적 구조 물과 중첩되어 판독이 어렵다는 단점이 있기는 하 지만 상악 및 하악의 상태를 전반적으로 평가할 수 있고 특히 임플란트 술식과 관련해서는 치조정으로 부터 임플란트를 식립할 수 있는 범위를 대략적으 로 평가할 수 있어 널리 이용되고 있다임플란트 술식에서 방사선사진을 획득하여 임플 란트 식립에 유용한 골의 높이의 측정, 임플란트 식립 예정 부위에서의 병적 소견의 유무 평가, 골 밀도의 예측 등 임플란트 식립을 원하는 부위에 대 한 전반적인 평가가 가능하다. CT와 같이 3차원 혹은 재구성 영상을 획득할 수 있다면 임플란트를식립하고자 하는 부위의 악골 절단면을 얻을 수 있 어 골의 협설측 두께, cortical bone의 두께를 평가 할 수 있고 2차원 영상에 비하여 훨씬 더 많은 정 보를 얻을 수 있어 더욱 정확한 진단이 가능하다의 높이를 측정하는 관점에서 방사선사진의 이용에 대하여 서술하고자 하며 특히 과거에 전통적으로 이용하는 방법에서 최근에 이용되고 있는 방법들 및 미래에 펼쳐질 임플란트 술식과 관련된 방사선 사진의 발전 방향에 대한 정보를 제공하고자 한다
Osseointegrated implant의 등장은 세계치과계에 혁명적인 변화를 가져다 주었다고 생각되며 이것에 의해 과거보다 기능적이고 예지성이 높은 결손보철 치료가 가능해졌다고 해도 과언이 아니다.처음에는 무치악 부위의 치료법으로 시작되었으나, 현재는 부분결손, 심미결손, 발치 후 즉시 임플란트식립, 임플란트 식립 후 즉시기능부하등 모든 경우에 있 어서 응용이 가능해졌고 1998년 토론토에서 환자 및 술자가 만족하는 심미적, 기능적 상부구조의 달 성이라는 성공기준이 제시되기도 하였다. 1995년 Garber등은 보철주도형 임플란트의 개념을 소개하 였는데 이는 심미적인 결과를 추구하기 위해서 매 우 유익한 정보이고 보철적인 입장에서 본다면 이 상적인 임플란트 위치의 확립이 가장 중요한 관건 이고 술 전에 진단용 wax-up등을 이용하여 최종보 철물의 적절한 위치와 형태를 분석하고 이를 기초 로 surgical stent를 제작하여 올바른 위치에 임플 란트를 식립하는 것이 임플란트 전 과정을 통하여 볼 때 매우 중요한 의미를 지닌다고 할 수 있겠다. 필자의 견해로는 모두가 주지하고 있는 바와 같이 restoration driven으로 갈 것이냐 혹은 surgical driven으로 갈 것이냐에 대해서 여러 이견이 있을 수 있겠으나 대략 8:2정도로 나눌 수 있지 않을까 감히 이야기하고 싶다. 이상적인 의미로 본다면 당 연히 임플란트 치료가 보철 치료의 한 분과이기에 restoration driven으로 모두 100%가야 할 것 같지 만 실제적으로는 대략 20%정도에서는 어쩔 수 없 는 해부학적 한계 상황 혹은 시간적인 문제 혹은 아무리 해도 이상적인 위치에 임플란트 식립을 할 수 없는 경우 등을 고려한다면 이 정도의 비율로는 surgical driven쪽으로 가닥을 잡게 되지 않나 하는 생각을 조심스럽게 하게 된다. 임플란트 치료란 모 두가 공감하듯이 술 전 계획의 수립, 수술, 2차 수 술, 그리고 보철과정을 거쳐 최종 보철물을 환자에 게 제공하는 것으로서 각각의 단계는 독립적인 것이 아니라 유기적인 관계를 맺고 있다. 이에 저자 는 포괄적 의미의 진단의 개념과 진단시스템의 확 립이 필수적이라 생각되며, 현재는 구내방사선사진, 파노라마 방사선사진 그리고 컴퓨터 단층사진을 이 용한 임플란트의 치료계획이 중요한 의미를 지니며 과거로부터 현재 그리고 미래에 어떻게 진행될 수 있는지를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
국내에서 임플란트는 매년 수만 개 이상 시술되 고 있으며, 앞으로 경제수준의 향상 및 노인층의 증가로 인해 임플란트 시술의 수요는 지속적으로 높아질 것으로 예상된다. 치과 임플란트 시술의 중 요한 요소는 치조골에 삽입되는 임플란트의 3차원 적 위치, 각도 및 깊이로서 치과 보철물의 장기적 예후를 결정하며 환자의 심미적, 음성학적 및 저작 기능적 측면에 영향을 끼친다. 임플란트를 성공적으로 시술하기 위해서는 악골 주위의 중요한 해부학적 구조물을 정확히 인지하면 서, 술전에 미리 계획된 식립 위치, 각도 및 깊이를 수술 시 정확히 재현하여 악골 내에 식립해야 한다. 인지해야 할 중요한 해부학적 구조물은 하악관 (mandibular canal), 이공(mental foramen), 절치 공(incisive foramen), 상악동(maxillary sinus), 악 하선와(submandibular fossa) 등이 있으며, 치아 결손부 주위의 치아와 잔존골의 두께와 형태에 대 해서도 유념하여 시술해야 한다1). 치과 임플란트 식립 시술 시, 이러한 악골 내 및 주위의 삼차원적 인 구조물에 대한 실시간적인 모니터링을 할 수 없 기 때문에, 고난이도의 식립술 시 시술의 성공도는 대부분 의사의 수기 능력에 따라 좌우되고 있는 실 정이다. 따라서 시술의 성공률을 높이고 임상에서 쉽게 활용될 수 있는 3차원 영상을 이용한 여러 가 지 시술 보조방법이 개발되고 있다.
근관 성형과 세정은 근관치료에 있어서 가장 중 요한 과정이다. 진단을 위한 방사선 사진에서 직선 에 가까운 형태로 관찰되는 근관도 협설측 방향으 로의 만곡이 자주 발견되며 근원심으로 만곡된 근 관을 갖는 것으로 관찰되는 근관에서도 보이지 않 는 추가적인 만곡을 갖고 있는 경우도 많은데 근관 형성을 시행하는 동안 이 만곡을 유지해야만 한다1). 여러 근관 형성 방법에서 치근단, 중앙부, 치관부 1/3에서의 근관 형태의 변이(transportation)가 발 생하는 것이 발견되었다2). 그리고 일반적으로 사용 하고 있는 스테인레스강으로 제작된 근관 성형 기 구로는 좁고 만곡된 근관에서 적절한 형태로의 성 형이 어려울 수 있다3). 한편, Nagy 등은 근관의 천 공과 elbow의 발생 그리고 근관의 비대칭적 성형은 근관의 형태와 연관성이 있다고 하였다4). 그러므로 만곡된 근관의 형성 시 근관의 천공 등의 문제가 발생하지 않기 위한 여러 가지 노력이 필요하다. 최 근 근 관 치 료 에 있 어 서 Ni-Ti rotary instrument는 근관 성형 시 중요한 기구로 사용되 고 있고 많은 종류의 Ni-Ti rotary instrument에 대한 평가가 시행되고 있다5). Ni-Ti rotary instruments는 active와 passive instruments로 구 분할 수 있다. Active instrument는 절삭날(cutting blade)를 가지며 passive instrument는 절삭날 모서리 (cutting edge)와 flute사이에 radial land를 갖는다. 일반적으로, active instrument는 더 효율적이면서 공격적(aggressively)이나 근관의 만곡을 직선화하 는 경향을 갖는다. 게다가, 날(blade)의 rake angle 이 더 positive할수록 기구(instrument)의 절삭기능 은 더욱 공격적이 된다. Passive instrument는 절삭 기능보다는 근관벽을 깎거나(scraping) 또는 문지 르는(burnishing)결과를 나타내어 상아질 제거가 느리고 근관을 직선화하는 경향이 덜 하다. 그러므 로 임상 증례 마다 특성을 고려한 기구선택이 필요 하다. 각기 다른 Ni-Ti rotary instrument systems 과 또 다른 instrument systems의 혼합 사용이 hybrid 개념이며 각 기구가 근관의 어느 곳에서 절 삭기능을 나타내고 언제 어떻게 각 기구의 최대 능 력을 발휘하게 하는지에 대한 이해가 선행되어야 한다. 모든 Ni-Ti rotary instruments의 주요 특징 적 구조는 3개의 blade와 passive, non-cutting tip 으 로 이 루 어 진 다 . Passive instruments에 는 ProFile(Dentsply, Tulsa Dental, Tulsa, Oklahoma), GT(Denstply, Tulsa Dental, Tulsa, Oklahoma), Lightspeed(Lightspeed Technology Inc., San Antonio, Texas)등이 속하며 active instrument에 는 Flexmaster(VDW, Munich, Germany), RaCe(Brasseler USA, Svannah, Georgia), ProTaper(Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, Oklahoma), Hero(MicroMega SA, Besancon, France), K3(SybronEndo, West Collins Orange, California) 등이 속한다. 이중에서 ProTaper는 hybrid concept에서 주요한 역할을 담당하는데 이 기구를 사용하는 모든 과정을 거치고 나면 body shaping과 apical pre-enlargement가 쉽게 이루어 진다6). Iqbal 등은 근관의 transportation과 작업장의 상실 을 최소화 하면서 적절한 근관 확대를 수행하는 능 력면에서 ProFile과 ProTaper가 큰 차이가 없는 것 으로 보고하였다7). Peter 등은 상악 구치에서 근관 확대를 ProTaper로 시행하여 micro CT를 사용하여 평가한 바 심각한 procedural error없이 근관 확대를 수행할 수 있었다고 보고하고 이 기구가 좁은 근관 의 근관 성형에 보다 효과적일 수 있다고 하였다8). 그러나, Calberson 등은 만곡 근관에서 ProTaper의 F2나 F3를 사용하는 경우 inner curve에서 과도한 제거가 일어나지 않도록 주의를 해서 danger zone으 로의 침범을 방지해야 한다고 하였다9). 이와 같이 특정 NiTi rotary instrument system 만의 근관 성형은 한계가 있기 때문에 최선의 biomechanical cleaning and shaping 결과를 만들어 내는 동시에 procedural error를 최소화 하면서 각기 다른 조건의 근관을 적절한 형태로 성형하기 위해 다른 file system을 혼합하여 사용하는 hybrid concept이 소개되었다6). 본 실험의 목적은 ProFile과 ProTaper를 같이 사 용하여 근관 성형을 한 경우 ProFile, ProTaper 또 는 K-file 만을 사용한 경우에 비해서 근관 단면적 의 변화와 근관벽에서 치근외면까지 최단 거리의 변화를 방사선 미세컴퓨터 단층촬영을 이용하여 측 정 비교하여 hybrid instrumentation technique을 선택하고 사용하는데 도움을 얻고자 하는 것이다