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ISSN : 0376-4672
1972년 미시간주 Ann Abor에서 열린 총의치 교 합에 관한 국제 보철학회에서 가능한 과학적인 증 거를 조사하여 실제 임상과 교합에 관한 이론을 정 리하여 다음과 같은 결론을 얻을 수 있었다. “현재 까지의 총의치를 위한 구치의 형태나 배열은 다분 히 경험에 의존하고 있으며 인공치의 형태나 배열 법이 심미성이나 기능, 지지조직의 보존, 유지에 미 치는 전체적인 효과에 대해 거의 알려진 바가 없다. 교합면 형태가 다양한 여러 가지의 인공치로 양측 성 균형교합을 이루어 주거나 그렇지 않은 것이 가 능하다. 문헌상에 나타난 수많은 주장에 의하면 각 개념의 장점을 취하거나 다른 개념의 단점을 지적 하고 있다. 각자의 경험이 달라 결론도 서로 다르 고 이에 따라 진료실에서는 각자의 선택에 따라 진 료를 하고 있다. 연구 결과도 어떤 인공치가 우수 하고 어떤 배열법이 유리한지 결론을 내리지 못하 고 있다. 따라서 환자의 요구를 만족시킬 수 있는 방법 중 가장 간단한 방법을 사용하는 것이 논리적 이다.” 총의치의 조화로운 기능은 중심위와 중심위를 벗 어난 위치에서 조화로운 교합접촉을 가지면서 기능 적인 범위 내에서 악관절과 근신경계가 조화를 이 룰 때 가능하다. 의치의 기능을 전치부와 교합면에 국한하여 말하자면 교합의 균형이란“대합하는 치 열궁의 양측에서 교합단위의 지속적인 접촉이 이루 어지는 상태 (Boucher CO, 1963)”로 정의 될 수 있다. 인공치의 형태나 교합 양식은 환자의 필요에 맞 게 선택한 교합 개념에 따라 결정된다. 선택한 교 합 개념에 의해 배열한 구치는 치과의사의 교합개 념도 만족시킬 수 있어야 한다. 구치의 형태에 관 해 다양한 의견이 제시되어 왔다. 그러나 아직까지 어떤 형태의 치아가 좋은 지에 대한 직접적인 증거 가 없어 이에 대한 논란은 앞으로도 끝나지 않을 것이다. 구치의 형태에 관한 이론은 여러 학파로 나뉘어 있으며 보통 세 가지 교합 개념에 근거하고 있다. 즉 (1) 균형교합, (2) 단일평면교합, (3) 설측교두 교합. 균형교합은 초기의 최대교두감합 시에는 물 론이고 작업측, 균형측, 전방운동 중에도 상하 치아 사이의 접촉이 계속되는 것을 의미한다. 단일 평면 교합의 특징은 최대감합위에서 상하치아 사이에 교 가철성보철의 교합 이론 전북대학교 치의학전문대학원 치과보철학교실 교수 송 광 엽 대한치과의사협회지 제45권 제2호 2007 61 합접촉이 있으나 단일 평면상에 배열했기 때문에 하악 운동시 구치의 이개와 전치의 접촉이 일어난 다는 것이다. 이 개념은 비균형 교합으로 간주된다. 설측교두교합은 상악 구치의 설측 교두가 하악 구 치의 교합면과 변연융선에 접촉하면서 하악 운동 중에 설측교두가 하악 구치와 계속 접촉을 유지하 면서 전치에서는 가벼운 접촉을 허용하는 것을 의 미한다. 설측교두교합도 균형교합으로 간주된다. 양 측성 균형교합 양식에는 해부학적치아를 선택해야 한다. 그러나 비해부학적 치아를 쓰는 경우에도 조절만 곡을 주어 균형교합을 이루어주기도 한다. 비해부 학적 혹은 무교두치아는 단일평면(monoplane) 교 합 양식에 사용하나 교두치아를 사용하기도 한다. 설측교두교합 양식에서는 두 가지 형태의 교두를 함께 사용한다. 즉 해부학적 및 비해부학적 치아를 병용하거나 이 개념에 맞게 새로 나온 인공치를 사 용하기도 한다.
교합은 저작의 관점에서 보면 악구강계에서 가장 중요한 부분이다. 국소적으로 잘못된 교합에 의한 파괴적인 스트레스로 인해 자연치에서 흔히 치아의 미세파절, abfraction, 마모, 동요도, 민감도 증가 등 의 증상을 볼 수 있고 심한 경우 악관절(TMJ)을 포함한 저작계 전체에도 문제가 나타난다. 새로운 보철물을 제작해 주는 경우에도 교합이 제대로 수복되지 않으면 수복물에 의한 경사 간섭 이나 수직적 과부하 등에 의한 교합적인 문제들이 나타난다. 불량한 교합에 의해 보철물 수복 후 찬 것이나 뜨거운 것에 대한 민감도 증가로 환자가 불 편감을 호소하게 되어 불필요한 의인성 근관 치료 를 시도하는 경우가 흔하다. 교합 오류로 인해 보 철물 이장재의 탈락이나 과도한 마모, 심한 경우 파절이 발생되고, 치아 위치의 변위, 접촉면의 헐거 워짐으로 인한 음식물 함입, 비심미적인 치아 배열 등도 볼 수 있다. 경우에 따라 환자의 적응력이 떨 어지는 경우 악관절(TMJ) 증상이 초래되어 심한불편감과 저작곤란을 호소한다. 안정되고 편안한 교합을 형성해 주기위해서는 보철물 제작 시 적절 한 치료계획과 함께 기공사와의 긴밀한 의사소통이 필요하다. 교합적으로 만족스러운 보철물 수복을 위해서는 편안하고 안정적인 중심 교합(centric occlusion)과 함께 한계운동과 조화를 이루는 전방유도(anterior guidance)가 이루어져 전방이나 측방이동 시 구치 부에서 간섭현상(no interference) 없는 조화로운 교합상태를 만들어 주어야만 한다
임플란트의 실패는 시기에 따라서 보철 전 실패 지금껏 수많은 교합 강의에서 다양한 교합개념 에 대하여 논하여졌고, 여러가지 보철물의 종류에 따른 교합조정(occlusal adjustment)에 대하여 다 뤄졌었다. 그리고 손상된 치아를 복구하거나 재수 복에 의해 측두하악에 장애가 생겼다든지 저작근 에 문제가 생긴 경우는 가역적인 치료(보존적)로 저작근 운동법, 턱운동, 물리치료, 약물치료, splint 장치치료를 시행한다든지 급기야는 비가역적인 치 료방법(치아교정, 자연치의 교합조정, 턱관절 수술, 악교정수술 등)을 동반하는 치료를 임상에서 실행 되기도 했다. 최근에는 거의 임플랜트에서의 교합 에 초점을 두고 임상적 성공을 위한 수많은 가이 드라인들이 제시되고 있다. 이처럼 좁은 악구강내 에서도 너무도 다양하고 광범위한 치료들이 정확 히 증명되지 않는 가운데 시행되고 있다. 설령 우 리가 눈에 보이지 않는 현상들을 쉽게 인지하기는 어렵지만 교합기에 옮겨진 교합면의 운동 경로는 과연 얼마나 제대로 알고 있는지 재점검해 볼 수 는 있을 것이다. 수많은 치료를 비효율적으로 시술 하기전에 가장 근본적인 자연치아의 형태를 재분 석하고 각 부위별로 가지고 있는 기능들을 인식하 고 보철물을 제작한다면 생명력이 있는 기능적 보 철물을 환자에게 시술해 줌으로써 우리의 최종 목 표인 환자의 만족도와 시술자의 만족도를 동시에 높일 뿐만 아니라 국민 구강 보건 향상에도 크게 기여 할 수 있을 것이다. 여기서는 NAT 교합을 소개하기 위하여 교합개념을 좀 더 손쉽게 형태학 적으로 접근하여 osborn의 치아진화론과 교합의 관계를 분석하고 기존의 교합이론의 한계와 NAT/NFR 교합을 소개함으로써 치과의사와 치 과기공사가 임상에 적용할 수 있도록 계기를 마련 하고자 한다.
실제로 환자를 대하는 치과의사라면, 본인의 지 식이나 경험으로는 알 수 없는 새로운 임상적 상황 에 끊임없이 직면하게 된다. 한 연구에 의하면, 가 정의학과 의사는 10명의 환자를 진료할 때마다 3번 의 빈도로 전혀 새로운 임상적 상황에 마주치게 된 다고 하며1, 이는 치과의사들에게도 비슷하게 적용 가능할 것이다. 그렇다면 이러한 경우 어디에서 해 답을 얻어야 하는가? 대부분의 치과의사들은 동료 치과 의사에게 조언을 구하여 해답을 얻는다.2 또는 치과의사 본인의 주관적인 선호도, 교과서 (특히 오래된 것), 권위자의 조언, 업체의 선전 문구, 검증 되지 않은 인터넷 문서 등을 통해서 해답을 얻기도 한다. 하지만 이들 경로를 통해 얻은 정보는 의식 적으로나 무의식적으로 편향되거나 왜곡된 지식만 을 전달할 가능성이 높거나 최신 지견을 반영하지 못할 가능성이 높기 때문에 해답을 제시할 수 있는 근거로써의 가치는 낮다고 할 수 있다.3 근거 중심 치의학 (evidence-based dentistry； EBD)은 이렇듯 불확실하거나 불분명한 근거가 아 닌, 최선의 연구 근거에 기초하여 임상 진료 중의 의사결정 및 치료 선택을 시행하자는 목적에서 시 작된 조류이다. 이는 모든 임상 진료의 영역에 대 하여 최고 수준의 지식을 갖자는 것이 아니라 일상 적으로 마주치는 개별적인 문제점들에 대해 그때그 때 해답의 근거를 찾고 이를 실제로 임상에 적용할 수 있는 능력을 갖자는, 일종의 평생 교육 방법이 라고 할 수 있다. 근거 중심 치의학을 실행함으로 써 연구 근거를 임상 진료에 효율적으로 이용할 수 있게 되고, 임상적 의사결정 과정에서 권위자나 동 료의 조언보다는 과학적 근거에 기초하게 되며, 나 아가 치과의사 본인이 임상적 치료 과정을 감시하 고 발전시킬 수 있게 된다. 근거 중심 의학 (evidence-based medicine； EBM)이 개별 의사들의 진료 능력을 효율적으로 향상시키게 되었다는 결과에 고무되어, 1990년대 중반 이래로 영미권에서는 근거 중심 치의학이 많 은 관심을 끌게 되었다.4 하지만, 국내 치의학계에 서는 이에 대한 논의가 활발하지 않으며, 실제로 근거 중심 치의학을 이해하고 실행해야 할 임상 치 과의사들에게 별다른 관심을 얻지 못하고 있는 실 정이다. 따라서 근거 중심 치의학의 중심 개념과 이를 실행하는 구체적인 방법을 많은 치과의사들에 게 소개해야 할 필요가 있다고 생각된다. 본 연구 는 이러한 목적으로 근거 중심 치의학 및 근거 중 심 의학에 관련된 문헌을 두 편의 고찰 논문으로 정리하여 제시하는 것이며, 제1부에서는 근거 중심 치의학의 정의, 필요성, 그리고 기초 개념에 대해 간략히 설명하기로 한다. 또한 근거 중심 치의학의 첫 두 단계인 질문하기와 근거 검색의 과정에 대해 서도 설명할 것이다