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ISSN : 0376-4672
측두하악장애란 저작계에서 발생하는 근골격계 이상을 광범위하게 이르는 말이다. 2010년 3월 AADR(American Association for Dental Research) Council이 승인한 AADR TMD Policy Statement Revision에 의하면, 측두하악관절장애는 측두하악관절, 저작근 그리고 관련된 모든 조직과 연관된 근골격계와 근신경계의 상태를 포함한다. 이러한 장애의 증상과 증후는 다양하며, 저작, 발음 뿐아니라 다른 구강안면계 기능상의 어려움 등이 있다. 또한 급성 동통 또는 지속적인 동통이 있기도 하고, 다른 동통성 장애와 중복되어 이환되기도 한다. 이러한 측두하악동통을 겪는 환자들은 일이나 사회생활에 지장을 받고, 전반적인 삶의 질이 저하되기도 한다. 측두하악장애는 근육과 측두하악관절 중에 주로 무엇과 연관되는 지에 따라 크게 두 가지 유형으로 구분되며, 근육장애가 관절낭 내 장애보다 훨씬 더 흔하다. 근육성 측두하악장애의 특징은 저작근의 병리적 기능적 과정중에 발생하는 동통과 기능이상이다. 근육장애에는 근막동통, 근염, 근경련, 근육수축 등이 포함된다. 관절낭 내 장애는 과두-원판 복합체의 장애와관절면의 구조적 부조화로 나눌 수 있다. 특히, 과두-원판 복합체 장애에는 정복성 관절원판변위와 비정복성 관절원판전위가 있다. 여기에서는 현재 활용되고 있는 측두하악장애 진단기술장비들에 관해 알아보고, 실제 임상에서의 유용성에 대해 알아보고자 한다.
선진국가에서 평균 수명이 길어지고 양질의 치과 진료가 제공됨에 따라 완전무치악 환자는 감소추세에 있으며 노년에 이르러서도 다수치아를 지니는 경우가 많아졌다. 이로 인해 부분무치악에 대한 치료 요구는 증가하나 노인 환자들은 젊은 환자들에 비해 광범위한 임플란트 식립을 통한 고정성 보철 수복에 대해서는 덜 수용적이다. 잘 설계된 국소의치도 훌륭한 치료대안이 될 수 있으나 보다 심미적, 기능적 결과를 얻기위해, 전략적으로 중요한 위치에 식립된 소수의 임플란트와 잔존 자연치를 이용한 가철성 국소의치가 사용될 경우, 임플란트를 통해 부가적인 유지 작용을 얻을수 있고 비심미적인 협측 유지 클래스프도 생략 가능하다. 완전 무치악자에 대한 치료의 일환으로 임플란트 지지 피개 의치의 이점은 많은 문헌에서 다루어져 왔다. 그러나 부분 무치악 환자에서 임플란트와 국소의치의 혼용에 관한 연구나 총의치 환자에서 전치부에 임플란트를 식립 후에 후방연장 국소의치를 사용한 경우는 아직까지 연구가 매우 적다. 이번 발표에서는 임플란트를 이용한 국소의치를 제작할 경우 고려할 사항, 임플란트의 위치, 길이, 직경 등 전반적인 사항과 임플란트와 자연치아를 혼용하여 후방연장 국소의치를 한 case 등에 대해 살펴보겠다. 대한민국 보건복지부 국민건강 보건 실태조사에 따르면 75세 이상 인구에서 자연치가 소수 남아있는 경우가 점차 증가되는 추세이며 2000년과 2006년 실태를 비교해보며 55세 이상 인구 중에 RPD가 필요한 인구는 약 50% 증가하였다. 2005년 Woast 등은 국소의치가 충치를 일으킬 수 있거나 치주질환에 안 좋은 영향을 끼칠 수 있다는 연구 결과를 발표하였다. 그는 Medline search를 통해 10년간 발표된 논문에 따르면 대부분의 논문에서 국소의치의 만족도가 낮았다고 기술했다. 또한 환자들은 치아를 깎는 위험만 감수할 수 있다면 국소의치보다는 고정성 보철물을 더선호하는 경향이 있었으며 남아있는 치아가 많을수록 국소의치를 잘 쓰는 경향이 있었다. 2000년 Wagner 등은 국소의치에 대한 성공률은 60% 정도로 성공여부를 평가하기 위해 여러 기준을 제시하였다 . 저 자 는 conventional clasp retained removable partial denture보다는 conical crown retained denture. 혹은 combination of conical crown and clasp retained denture가 환자의 만족도 면에서 나았다고 주장하고 있는데, 그런 관점의 연장선에서 본다면 conventional PRD에 유지나 지지를 위해 무엇인가를 보강한 것이 더 낫다고 생각할 수 있다. 2003년 Konstantinos는 conventional RPD보다 overdenture를 사용한 경우가 bone resorption이 더 적고 환자 만족도도 크다고 밝혔다. 노인 인구 증가로 국소의치의 수요는 증가하지만 앞서 언급한 논문에서 지적한 문제점으로 인하여 환자들이 국소의치를 제대로 사용하지 못하는 경우가 있을 수 있다. 이러한 문제를 줄이기 위해 임플란트를 응용한 국소의치의 사용은 시도될 만 할 것으로 생각된다.
치과 분야의 최소침습 치료법으로 우식 예방용 sealant, 최소삭제 레진 충전, 변색치 처치를 위한 치아미백법, 교모 방지용 스플린트, 피폭량을 줄인 디지털 x-ray, 일반 임플란트에 비해 상대적으로 덜 침습적인 mini-implant, 라미네이트(Procelain laminate veneer; PLV), 레진접착형 고정성의치 (resin bonded fixed partial denture; RBFPD)등을 들 수 있다. 이중 라미네이트와 레진접착형 고정성의치는 최소 치아 삭제만으로 결손된 치아를 수복하거나 심미적 회복을 하는 방법으로 짧은 역사에도 불구하고 수복치료의 한 분야로 굳건히 자리매김하고 있다. 라미네이트는 기존의 최소삭제법 외에도 아예 치아삭제를 하지않는 non-preparation법이나 기존의 삭제보다 삭제량을 늘려 3/4관으로 수복하는 방식 등 다양한 시도로 사용되고 있으며(그림 1,2) 1993년에서 2008년 사이에 발표된 50개의 논문을 통한 고찰에서 통상의 치료 경우 5년에 5% 이하, 10년에 10% 이하의 낮은 실패율을 보인다고 보고되고 있다. 레진접착형 고정성의치는 1973년 Rochette이 치아삭제없이 gold perforated framework을 이용하여 제작한 periodontal splint를 소개한 이후 다양한 치아삭제 방법과 framework 디자인 변형을 통하여 Maryland 브리지로 발전하였다. 라미네이트에 비해 높은 실패율을 보이고 있으나 많은 논문에서 다양한 방법의 변형이 소개되고 있다. 발달하는 재료에 따른 변형으로 Virginia 브리지, 섬유강화형 브리지 (Fiber-Reinforced Bridge; FRC), 세라믹 브리지(인세람, 엠프레스, 지르코니아) 등이 소개되었으며 디자인에 따른 변형으로는 2-unit cantilever 브리지, 핀을 채용한 변형으로는“CBW, BioPin, 2-key 브리지”가 개발되었다. 또 재료와 디자인을 모두 변형하여 개발된“휴먼브리지”도 상용화되어 있다. 이 모든 최소침습 수복은 법랑질에 한정된 치아 삭제를 기본으로 한다. 법랑질에 한정된 삭제는 매우 다양한 장점을 가지고 있다. Edelhoff 등은 다양한 방법의 라미네이트 삭제와 레진접착형 리테이너의 삭제, 완전도재관 삭제, 주조도재관 삭제를 비교하여 라미네이트 삭제와 레진접착형 리테이너의 삭제법이 가장 치질 보존에 효과적이라고 하면서 3~30%의 무게대비 삭제량을 보인 반면 나머지 두 방법은 63~72%의치관 삭제량을 나타냈다고 하였다. 이것은 순면 삭제를 기준으로 한 단일치관 삭제시 주조도재관을 위한 삭제는 라미네이트의 2.4~4.3배나 더 많은 삭제가 필요하다는 것을 나타낸다. 법랑질을 삭제하여 상아질이 노출되는 경우에는 치수에 근접할수록 상아세관의 수는 증가한다고 알려져 있다. 법랑질이 보존된다면 상아질 노출로 접착력이 떨어지는 것을 방지하는것은 물론 접착후 민감성, 세라믹 지지부족으로 시멘트 계면의 인장력 증가, 실활 위험의 증가 같은 위험요소를 모두 피할 수 있다. 흔히 심미적 수복방법의 대명사처럼 생각하는 완전도재관의 경우에도 법랑질의 삭제는 근본적으로 어쩔 수 없음을 고려하면 최소침습 수복은 장기간의 성공만 보장된다면 최선의 선택이 됨이 분명하다. 최근 매스미디어의 발달로 연예인을 동경하는 사회풍조는 일반인에게까지 심미적 열망을 증가시켰으며 빠르고 간편한 치료를 위한 CAD-CAM의 적용범위증가와 맞물려 라미네이트의 폭발적 증가세를 나타내고 있다. 또한 임플란트 치료법의 관혈적 술식과 예기치 못한 합병증에서 비롯된 최소침습 수복에 대한 수요는“휴먼브리지”를 비롯한 다양한 레진접착형 고정성의치의 개발과 유행을 촉발하고 있다. 그러나 이들 방법을 최소침습법에 대한 충분한 이해 없이 무조건적으로 모든 증례에 적용한다면 성공률은 매우 낮아질 것이 분명하다. 이에 최소침습 수복법의 성공률을 살펴보고 실패의 이유를 분석하여 장기적 성공을 위한 필수조건을 인지하는 것은 매우 중요하고 의미 있는 일이라 생각한다.
사람들이 갖는 치과 치료에 대한 불안과 공포는 보편적인 감정으로서, 특히 대다수의 환자들이 치과 내 소음, 마취 주사, 발치 등의 물리적인 자극뿐만 아니라 치과치료를 받는다는 심리적인 자극만으로도 불안과 공포를 느낀다고 알려져 있다. 또한, 이러한 불안과 공포의 존재만으로도 치과 치료 후 느끼는 통증의 양이 증가된다고 보고 되고 있어, 환자들의 삶의 질(quality of life) 향상을 위해서는 불안과 공포를 적극적으로 예방하고, 통증을 야기할 수 있는 물리적 및 심리적인 원인을 근본적으로 차단할 필요가 있다. 수술과 연관된 통증 조절을 위해서 현재 많은 진통제나 신경안정제가 개발되고 임상에서 사용 되고 있다. 특히, 복합 처방된 진통제의 효용성은 여러 논문을 통해 잘 알려져 있으며, 그 중에서도 Mypol(성원에드콕, 대한민국)은 Codein phosphate 10mg, Acetaminophen 250mg, Ibuprofen 200mg이 복합 처방된 진통제로서 조 등에 의하면 단순히 nonsteroidal anti-inflammatory drugs와 taminophen을 두 배로 처방할 때 보다 더 큰 진통효과를 얻을 수 있으며, 부작용이 적고 작용시간이 길어 임상에서 많이 사용되고 있다고 하였다. 본원 에서도 현재 임플란트 수술 전 예방적 항생제와 함께 Mypol을 투여하고 있으며, 이외에도 치은이식수술, 치조골이식술 등 침습도가 높은 수술 후 통증 조절을 위해 효과적으로 사용해오고 있다. 하지만 전술한 복합 진통제(Mypol)의 처방에도 불구하고, 수술에 대한 환자들의 공포는 여전히 조절되지 않고 있으며, 특히 약물 처방에 의한 실질적인 통증경감효과를 파악하기 어려운 경우가 많아 환자 통증관리에 어려움이 존재하는 실정이다. 따라서 본 연구에서는 통증을 최소화하는 환자 중심의 임플란트 술식을 개발하고자 임플란트 식립 환자에서 기질 불안을 측정하여 개개인의 통증 민감도를 분석한 뒤, 수술 후통증의 변화를 48시간 동안 추적 관찰하여 물리적 자극 외에 심인성 자극이 통증에 끼치는 영향에 대한 분석을 시행하였으며, 또한 임플란트 수술과 연관된 물리적 통증 외의 기질이나 심리 또는 환자의 성별과 연령, 이전 치과 치료 경험, 수술 시간, 부가적 수술 유무 등 통증에 영향을 줄 것으로 의심되는 요소들의 실제 영향을 평가하여 보고자 하였다.