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ISSN : 0376-4672
국내 한 연구에 의하면 교정치료를 받기 위해 내 원한 환자의 약 48%가 III급 부정교합자라고 보고 하고 있다1). 성장기 III급 부정교합의 조기치료는 교합관계의 개선과 더불어 상 하악골의 정상적인 성장 환경을 제공한다는 근본적인 목적 외에도, 아 동의 심미적 요구도를 만족시킴으로써 정상적인 심 리발달이 이루어지도록 하는데 중요한 역할을 할 수 있다. 본 고에서는 성장기 III급 부정교합의 진 단을 위한 개략적 소개와 더불어 대표적인 정형치 료 방법인 chin cup(이하 이모장치)과 protraction headgear(이하 상악전방견인장치) 치료 술식에 대 해 알아보기로 한다.
III 급 부정교합은 상악과 하악의 전후방관계에서 상악의 저성장, 하악의 과성장, 혹은 상기 2가지의 조합에 의하여 발현된다. 비록 조기 악정형 치료 (early orthopedic treatment) 에 의하여 상악과 하 악의 전후방관계가 개선된다고 할지라도, 사춘기 성장과 더불어 하악의 성장이 계속될 경우에는 골 격성 III급 관계가 재발될 수 있다. 만약 III 급 부정 교합의 골격유형이 교정치료 가능범위 내에 있다 면, 고정식 교정장치에 의한 치아치조 보상 역학 (dentoalveolar compensation mechanism) 을 사용 하여 치료할 수 있다1~3). 따라서 III 급 부정교합의 치료전략은 환자의 골격 유형과 발육 정도에 따라 다르게 적용되어야 한다. 많은 학자들이 골격유형에 따른 치아치조 보상의 특징을 조사하였고4~10), 이에 따라 골격유형에 따른 개별적인 치료목표를 설정할 수 있다고 생각된
로 우수한 교합을 확립한다는 치료적 목표를 넘어, 심미적인 치열과 안모를 회복하여 환자의 심리적 만족을 추구하고 행복을 증진시킨다는 점에 있어, 삶의 질을 향상하기 위한 하나의 수단으로 자리 잡 았다. 특히 골격성 III급 부정교합자의 교정치료시 악교정수술을 통한 상·하악골의 적절한 관계의 확 립은 부정교합을 개선하기 위한 정형적 치료로 인 하여 아름다운 안모를 부가적으로 얻게 되는 장점 을 가지므로, 환자 및 술자 모두에게 있어 상당히 매력적인 치료의 수단이라 할 수 있다. 골격성 III급 부정교합은 하악골 과잉성장형, 상 악골 열성장형 및 상·하악골의 양악 과잉 성장형 으로 구분된다1). 상·하악골의 전후방적 위치는 수 술의 범위와 방법을 결정짓는 중요한 요인이지만, 악교정수술을 동반한 교정치료의 대상이 되는 환자 를 술자의 관점에서 바라본다면, 상·하악골의 전 후방적 문제에 더하여 골격의 수직적 부조화는 수 술의 방법과 양을 결정하면서, 동시에 안정성과 예 후를 평가하는데 있어 결코 간과할 수 없는 중요한 요인이다2). 악교정수술을 계획중인 환자에 있어서 환자의 신체적, 경제적 손실을 최소화하면서 불필 요한 수술 범위의 확대를 피하고, 최상의 치료결과 를 얻어내기 위하여, 치료 초기부터 수술 후 나타 날 수 있는 여러 가지 문제를 예견하여 대비할 수 있어야 한다. 저자는 골격성 III급 부정교합자에서 악교정수술 을 동반한 교정치료가 계획되었을 때 일반적인 고 려사항과 함께, 안정적인 수술 결과를 얻기 위해 수술 전 교정치료 단계에서 주의를 기울여야 할 부 분에 대하여 고찰해 보고자 한다.
우리나라에서 III급 부정 교합의 발현율 그 자체 는 10% 미만으로 보고되고 있지만, 실제 교정치료 를 위하여 병원에 내원하는 환자를 분석한 자료에 따르면 전체 내원 환자의 40~50%를 점하고 있다. 또한 내원 환자의 연령에 따른 분포를 보면 5세 미 만의 아동에서는 반대교합자가 90%이상을 차지하 며, 10세 이하에서는 56%를 점하고 있다1~4). 이런 현상은 전치부 반대교합을 가지는 III급 부정교합은 여타의 부정교합에 비해 부모가 쉽게 발견하기 때 문이다. 따라서 유치열기 혹은 초기 혼합치열기부터 관찰 혹은 치료를 시작하게 된다. 따라서 어린 나이에 시작되는 반대교합의 치료는 조기에 시행한 악정형적 치료의 결과가 성장 동안 에 계속 유지되는 증례도 있지만(그림 1), 여러 가 지 문제들이 발생하여 술자들을 난처하게 만들거나 법적인 문제로 비화되는 경우도 있다. 조기 치료한 증례들이 사춘기 성장을 지나면서 늦은 하악골의 성장(late mandibular growth)으로 악골 및 치열에 서 재발을 나타내어 재치료가 요구된다. 일부 증례 는 다시 교정치료를, 심한 증례에서는 수술 교정을 시행하여야 한다(그림 2). 또한 조기 악정형적인 치료(1단계) 후에 교정적 치료 단계(2단계)로 이행하면서 치료시기의 결정에 대한 부적절한 선택이나, 발치를 시행한 치료 시에 치료도중에 과도한 하악골의 성장은 최종적인 교합 의 달성을 어렵게 하고, 심한 경우는 후에 수술교 정치료를 위해 하악의 발치 공간을 다시 확보해 주어야하는 문제가 발생하여 환자 보호자와 법적인 문제가 제기되기도 한다또 성장이 거의 완료된 시점으로 판단하여 교정 적인 방법으로 전치부 반대교합을 교정한 경우에도 하악골에서의 늦은 성장에 의해 하악전치의 과도한 설측경사와 이로 인한 하악 전치부 순측 치은의 퇴 축을 나타내는 문제들도 볼 수 있다(그림 4). 그리고 특히 III급 부정교합의 치료에서는 안면 비대칭의 유무를 초기 진단 시에 부모에게 분명히 설명해 두고 기록해두어야 한다. 만약 초기 진단 시에 아주 미약한 하악의 비대칭 이 있으면 이 후 성장을 통해 상당히 큰 비대칭으 로 발전할 수 있으므로 치료 종료 시에 부모는 교 정 치료 때문에 발생한 비대칭으로 오해할 여지가 많다. 실제로 이러한 문제로 교정의사가 고소당한 사례가 있고 저자도 이런 환자를 경험한 바가 있다그리고 반대교합 환자는 성장기 동안에 일찍 내 원하고 또 조기 치료할수록 더 좋은 악정형적인 치 료 효과가 있다는 보고가 있어 자연히 치료가 장기 화된다. 따라서 이러한 치료의 장기화로 환자나 보 호자가 함께 지치게 된다. 이런 상황에서 만약 위 의 문제 중 하나라도 발생하면 술자가 상당히 어려 움에 처하게 된다. 위의 문제들을 가능한 피하고 환자와 보호자 그 리고 술자가 모두 보호받을 수 있기 위해서 저자는 그동안 III급 부정교합자의 장기 관찰을 통하여 얻 은 대책들을 1) 장기 치료계획의 수립, 2) III급 유 형에 따른 치료 장치의 선택, 3) 예후 판정을 위한 각종 지표의 이용 순으로 제시하고자 한다.
콤포짓트 레진이 심미적인 수복재료로 1940년대 소개된 이후 개선된 콤포짓트 레진의 지속적인 개 발이 있었다. 최근 수복용 콤포짓트 레진은 임상에 서의 사용 편리성과 균일한 임상 결과를 얻을 수 있는 조작성 향상을 추구 하고 있는데 유동성 콤포 짓트 레진과 구치부를 위한 응축성 콤포짓트 레진 이 이에 속한다. 1996년 최초로 소개된 유동성 콤포짓트 레진은 혼합형 콤포짓트 레진이나 구치부 응축성 콤포짓트 레진에 비해 점도가 낮은 콤포짓트 레진으로 1.0㎛ 내외의 필러입자를 가지며 필러 함량은 소와 열구 전색제(pit and fissure sealant)와 미세 입자형 콤 포짓트 레진보다 많고 혼합형 콤포짓트 레진이나 구치부 응축성 콤포짓트 레진보다 적은편인 50- 70wt% 정도로 레진기질(matrix)을 더 많이 포함 하고 있다1). 유동성 콤포짓트 레진은 필러입자 평 균 크기 0.7㎛ 정도의 미세혼합형 콤포짓트 레진이 어서 표면 활택도가 우수하여 심미성이 높다고 보 고되었고, 또한 낮은 탄성계수 로 인해 치아에 가 해지는 응력을 흡수 하거나 분산시켜 치아가 휠 때 탈락될 가능성이 있다고 한다2,3). 최근 임상에서는 유동성 콤포짓트 레진이 기존의 콤포짓트 레진보다 높은 흐름성과 우식 와동의 내 벽과의 우수한 적합성, 쉬운 접근성, 높은 탄성을 가진 특성으로 인해 이장재나 3급 와동 및 5급 와 동 수복용으로 널리 사용되고 있으며 제조사들은 수복용 외에 이장재, 아말감 변연, 콤포짓트 레진과 금관변연, 도재 수복물 보수 및 tunnel 와동수복, 소와 열구 전색제로 사용을 추천하고 있다. 3급 및 5급 와동은 심미성이 요구되는 수복부위로 수복물 의 색변화, 미적 부조화, 색소 침착에 큰 영향을 받 으므로 심미성이 매우 중요하다고 하겠다. 콤포짓트 레진의 색변화에는 내재성 변화와 외재 성 변화가 있는데 외재성 색소 변화는 커피나 홍차, 니코틴, 음료수 같은 외부에서 기인한 요소에 의한 오염으로 색소가 부착 또는 침투하여 발생한 변색 을 말한다. Rueggeberg와 Margeson4)은 콤포짓트 레진의 표면이 산소 미 중합층 (Oxygen Inhibition layer)과 기포에 의해 착색이 유도된다고 보고하였 는데 모든 레진은 중합과정에서 10-15㎛ 두께의 산 소 미 중합층이 형성되며 이 표면은 지저분하고 끈 적이는 층으로 제거되어야 이물질의 오염을 막을 수 있다고 하였다. 이러한 끈적끈적한 산소 미 중 합층을 제거하기 위하여 개발된 surface glazing resin은 제조사에 의하면 빠른 중합을 위해 단량체 를 methacrylate 대신 acrylate를 사용하고 매우 빠 른 광중합 개시제와 다량의 free radical을 발생시 켜 공기속의 산소가 레진 내 radical을 고갈시키는 것을 방지하여 끈적끈적한 산소 미 중합층 발생을 억제해 광택 나는 부드러운 표면을 획득 할 수 있 어 표면 착색 방지에 도움이 된다고 한다. Doray 등5)은 surface glazing resin이 완전하게 중합된 표 면을 제공하고 표면의 기포를 줄여줌으로 인해 색 소침착에 대한 저항성을 증가시킨다고 보고하였다. 콤포짓트 레진 성질 중 색 안정성에 대한 많은 연구가 있어 왔는데 UM6)은 레진의 색 변화가 커 피나 홍차 음료 같은 외부 착색 요소의 부착이나 흡수로 인해 발생 된다고 보고 하였으며 Stober 등 7)은 UV, Mouth rinse, 홍차, 커피, 적포도주, 0.1% turmeric solution, deionized water하에서 미세혼합 형 콤포짓트 레진의 변색을 관찰하였으며 Nur 등8) 은 차, 커피, 와인등이 치아의 법랑질과 Acrylic resin에 심각한 변색을 일으키는 것으로 보고 하였 다. 본 연구에서는 3종의 유동성 콤포짓트 레진과 1 종의 전구치 겸용 콤포짓트 레진으로 시편을 제작 하여 surface glazing resin으로 glazing한 군과 기 계적으로만 연마한 군으로 나누어 커피믹스 용액과 녹차 용액에 185시간(약 8일)동안 침전시킨 후 분 광 광도계를 이용해 색조의 차이를 측정하였다. 유 동성 콤포짓트 레진의 색 안정성과 surface glazing resin이 콤포짓트 레진의 색 안정성에 미치는 영향을 평가해 보고자 하였으며 surface glazing resin이 콤포짓트 레진의 색 변화에 유의성 있는 결과를 주 지 않을 것이라는 귀무가설(null hypothesis)을 채 택하였다.