ISSN : 0376-4672
측두하악장애는 다양한 원인에 의해 발생하는 저 작계 및 인접 조직의 통증과 기능이상을 초래하는 복잡한 질환이다. 분류는 크게 저작근육 및 악관절 장애로 대별하나 최근에는 그 본질을 파악하고, 진 단 및 치료의 성공률을 높이고자 더욱 세분화하여 진료 및 연구에 응용하고 있다 (표 1).1,2 측두하악장애는 만성적 진행과정을 보여서 유병 율이 높고, 또한 통증의 경우 급성기에는 체성 통 증의 특징이 명백하지만 장기간 지속됨에 따라 자 율신경계의 관여, 말초 및 중추신경계의 감작 (sensitization), 통증에 대한 태도 변화 등에 의해 이질통 및 그 성격을 규정하기 어려운 만성통증으 로 진행할 수 있다.3 그리고 관절원판변위가 비정복 성으로 진행하는 경우에는 궁극적으로 골변화를 초 래하여 다양한 증상을 나타내므로4,5 치과의사에게 는 그 진단 및 관리가 어렵게 느껴지는 질환이다. 이렇듯 측두하악장애는 만성적 진행과정을 보이지 만 자기 한정적이고, 악순환을 겪기 전 적절한 진 료를 통하여 정상 생활을 영위할 수 있는 가역적 상황이 많은 것도 사실이다. 측두하악장애의 원인에 대해서는 다양한 요소가 제기되고 있고, 더욱 많은 연구가 필요한 시점이지 만 치과진료와 관련되어 나타나거나, 치과치료로 인하여 그 증상을 악화시킬 수 있으며, 환자의 초 기 진단이 미비한 경우 치료시점을 놓칠 수 있다. 따라서 치과의사는 측두하악장애의 속성 및 진행과 정 뿐 아니라 치과진료와 관련된 측두하악장애를 숙지함으로써 포괄적 치과진료에 한발 더 다가설 수 있어야 할 것이다. 이에 측두하악장애의 원인요소 중 치과진료와 관 련된 교합과 외상을 중심으로 살펴보고, 그 역사적 논쟁점 및 현재적 개념과 진료실에서 흔히 일어날 수 있는 상황을 증례를 포함하여 살펴보겠다.
대부분의 치과치료는, 환자가 개구한 상태에서 이루어질 수 있다. 즉, 환자는 치과의사의 지시에 맞추어 개구 상태를 유지하며, 최대한 협조해야만 치료가 진행될 수 있는 것이다. 그러므로, 치과의사 는 원활한 치료를 위해서 치료 시행 전에 환자의 측두하악관절 (temporomandibular joint) 및 저작 근(masticatory muscle)의 상태에 대하여 어느 정 도의 평가를 시행해야 할 필요성이 있다. 치과에 내원하는 모든 환자를 대상으로 치료 전에 측두하 악관절 및 저작근에 대하여 상세한 임상적 검사를 시행한다는 것은 현실적으로 무리가 따른다. 다만, 간 단 한 설 문 지 (questionnaire)나 간 이 평 가 (screening evaluation)를 통하여 측두하악장애 (temporomandibular disorders)의 이환 정도를 파 악하거나 이환 가능성을 가늠하여, 이환되었다고 판단될 경우 적절한 처치를 미리 시행하거나 전문 의에게 의뢰하고, 향후에 환자의 관절 및 근육상태 를 고려하여 치료계획을 수정하는 순서로 진행해야 할 것이다. 특히 간이검사과정에서 큰 문제점이 드러나지 않은 환자에게서도 치과진료 중 측두하악 장애가 나타날 수 있으므로 이에 대한 세심한 배려 도 필요하다. 측두하악장애는, 측두하악관절, 저작근 및 신경계 로 이루어진 저작계(masticatory system) 전반에 걸쳐서 나타나는 기능장애로서, 하악 운동시 턱의 통증, 하악 운동 제한 및 부조화 등이 주증상으로 나타나며, 관절 잡음(joint noise) 및 관절의 탈구 (luxation) 등 여러 가지 증상이 동반된다. 측두하 악장애의 치료법으로는 물리 치료(physical therapy), 행동 및 심리 치료(behavioral and psychological therapy), 약물 치료(pharmacologic therapy), 교합장치 치료(occlusal appliance therapy), 교합 치료(occlusal therapy)와 외과 치 료(surgical therapy)등의 다양한 방법이 있으며, 그 치료 순서를 일관되게 정하기 어렵지만, 일반적 으로 가역적 방법을 먼저 시행하며, 증상 및 징후 에 대한 치료의 반응이 나타나지 않는 경우에 비가 역적 방법을 고려하게 된다. 대표적인 가역적 치료 방법인 물리 치료는 교합안정장치 치료와 더불어 측두하악장애의 성공적인 치료를 위해 가장 많이 쓰이는 치료법이다.일반적으로 물리 치료는 근육, 인대 혹은 관절낭 을 변화시키기 위해 적용되는 것으로, 측두하악장 애 환자에서 물리 치료의 목표는 일차적으로 통증 을 경감시키고 악관절의 운동기능을 회복하는데 있 으며 나아가 기능장애를 유발할 수 있는 자세 및 습관을 교정하고 하악에 부착된 근육들을 신장시키 거나 근력을 증가시킴으로써 장기적 안정을 유지하 는데 있다. 측두하악장애에 일반적으로 사용되고 있는 물리 치료법은 기구를 사용하는 물리치료, 손을 이용한 가동술 및 자가운동법을 포함한 환자교육의 세 영 역으로 나눌 수 있는데, 기구를 사용하는 방법에는 냉각요법(cryotherapy), 온열요법(heat therapy), 경피성 전기신경자극요법(TENS：trans-cutaneous electrical nerve stimulation), 전기침자극요법 (EAST：Electroacupuncture stimulation therapy), 이온영동요법(iontophoresis) 및 레이저요법(laser therapy) 등이 있고 손을 이용한 가동술에는 연조 직 가동술과 관절 가동술 등이 있으며, 환자 교육 에는 자세운동, 자가운동요법 등이 포함된다. 일반적으로 물리치료는 비용이 저렴하다는 장점 이외에도 몇몇 금기증만 제외하면 대부분의 기능장 애 및 통증환자에 적용할 수 있으며, 기능장애의 급성 단계에서는 투약과 물리치료가 환자가 감당할 수 있는 유일한 치료법이기도 하다. 물리치료는 단 독으로 사용되기도 하지만, 가동술과 운동요법을 실시하기 전에 적용할 경우 근육을 이완시키고 국 소 순환을 증가시켜 가동술로 인한 통증의 발생을 최소화시킬 수 있다. 이와 같이 물리치료는 만성 근골격계 질환자에게 광범위하게 적용할 수 있지만, 측두하악장애 환자 의 경우 악관절과 턱 부위의 몇가지 특징으로 인해 물리치료의 적용시 고려해야 할 부분이 있다. 즉, 측두하악관절은 표재성으로 존재하고 크기가 작으 며 하악을 덮고 있는 연조직이 얇기 때문에, 전기 치료법 적용시 신체의 다른 부위에서 보다 전류의 강도를 낮추고 적용시간을 짧게 할 필요가 있다는 점이다 한편, 측두하악장애에 대한 물리치료의 효과에 대해서는 현재까지 확실한 근거가 확립되지 않아서 아직도 논란의 여지가 많다. 이는 측두하악장애에 대한 물리치료의 효과에 대한 연구가 그다지 많지 않았고, 과학적인 연구방법에 의거한 실험들이 드 물게 이루어졌기 때문이다. 또한 물리치료법이 다 른 신체 부위의 유사한 상황에서 효과적으로 작용 하는 것을 보아왔기에 이를 그대로 악안면 영역에 적용하는 경향이 있기 때문이기도 하다. 그러나, 측 두하악장애를 포함한 만성 근골격계 질환에 있어 서, 환자 중심의 처치로서 신체적(physical), 사회 적(social), 심리적(psychological) 요인의 경감에 중점을 두고, 증상을 경감시킴으로서 삶의 질을 향 상시키는 것이 목표인 관리(management) 중심의 치료 철학은 매우 중요하며, 물리치료 역시 이러한 관점에 부합하는 훌륭한 치료법으로 적용될 수 있 으리라 생각한다. 이번 글에서는 치과진료 중 측두하악장애가 발생 한 경우에 시행할 수 있는 물리치료법에 대하여 언 급하고자 하는데, 물리치료 중 주로 기구를 사용하 는 기계적인 방법을 다루고자 하며, 관절 가동술 및 운동요법에 대해서는 다음 글에서 소개할 예정 이다.
임프란트 실패는 식립 후 초기 치유 기간 혹은 초기 하중 기간 중에 많이 발생한다고 한다. 여전 히 임프란트 시술과 연관된 합병증은 지속적으로 발생되고 있으며 특히 보철 전단계에서 골유착이 이루어지지 않았거나 기능 후 1년 내에 골유착이 파괴되면서 실패하는 경우엔 원인에 상관없이 시 술한 임상의에게 책임이 부여되는 경향이 많고 환 자와 심각한 의료 분쟁으로 이어질 가능성이 매우 높다. 임프란트 진료에 임하는 임상의들은 아무리 유능 한 실력을 보유하고 있고 적절한 외과적 술식에 입 각하여 진료하였음에도 불구하고 임프란트 조기 실 패를 경험하는 경우가 종종 있으며 누구에게나 발 생할 가능성이 있다. 임프란트의 조기 및 중장기 실패에 관여할 수 있 는 위험요소들은 매우 많으며 임상의들은 이런 위 험요소들을 충분히 숙지하고 가능하면 피할 수 있 도록 노력하거나 실패 혹은 합병증이 발생한 경우 환자들에게 충분히 설명할 수 있어야 한다. 여러 문헌들을 통해 소개된 임프란트 실패에 관여할 수 있는 위험요소들은 불량한 골질(poor bone quality), 골량(bone quantity) 부족, 골다공증 (osteoporosis), 노화(aging), 흡연(smoking), 방사 선(radiation), 전신질환(systemic disease), 약물 (drug), 짧은 임프란트(short implant), 굵은 임프 란트(wide diameter implant), 임프란트 디자인 (implant design), 임프란트 표면 오염(implant surface contamination), 상 악 동 점 막 천 공 (perforation of sinus membrane), 외과적 외상 (surgical trauma), ,창상열개(wound dehiscence), 초기고정 불량(poor primary stability), 염증 및 감 염(inflammation and infection), 구강위생 불량 (poor oral hygiene), 임프란트 주변의 유동성 조직 (peri-implant movable tissue), 과부하 (overload), 구강악습관(parafunctional habit), 임프란트 식립 오류(error of implant placement), 심미적 위험요 소(esthetic risk factor), 수용부의 혈행장애(poor blood supply in recipient site), 부식(corrosion), 마 모 (wear), 유 전 자 (gene), 면역반응(immune reaction), 정신적 요인(psychologic factor), 환자와 의료진들의 협조불량(poor cooperation) 등 다양한 요소들이 언급되었다1, 2). 저자는 2000년 1월 1일부터 2004년 12월 31일까 지 1인의 구강악안면외과의사에 의해 임프란트가 식립되었고 4명의 보철의사에 의해 보철치료가 진 행되었던 증례들을 대상으로 의무기록지, 방사선 사진 및 최종 경과관찰지를 기준으로 임프란트 조 기실패율과 관련 원인들을 분석해 보고자 본 연구 를 시행하게 되었다.
현재 치과 임프란트는 상실된 치아를 대체하는데 있어 중요한 선택항목 중 하나이다. 아직 임프란트 에 있어 여전히 해결해야 할 여러 가지 상황들이 있지만 의치를 이용한 수복이나 인접치아를 삭제해 서 연결해야 하는 계속가공의치에 비해 저작효율, 기존의 골에 지속적 자극을 주어 골량을 유지한다 는 점, 건전한 치아를 손상시키지 않는 점 등이 기 존의 보철방식에 비해 비교우위를 차지하고 있다. 그러나 이런 장점에도 기존의 보철방법과 달리 fixture를 골내 매식을 위한 수술을 해야 하는 점은 만약 실패할 경우 환자나 의사에게 곤혹스러운 면 이 많다. 또한 골유합이 이루어지고 난 후 임프란 트의 fixture 부위와 상부보철부분의 연결에 대해 아직까지 일치된 견해가 없으므로 연결의 실패에 따른 부담감도 고스란히 의사가 받게 된다. 다양한 형태의 임프란트가 판매되고 있고 각자의 임상 성 적을 보고 하고 있으나 아직까지 어느 것이 가장 이상적이라고 결론지어진 것은 없고 표면처리나, fixture의 디자인, fixture와 abutment의 연결방식 등이 새로이 개발되고 바뀌고 있는 추세이다. Moser와 Nentwig에 의해 1985년 개발된 Ankylos 임프란트(Dentsply-Friadent社, Mannheim, 독일) 는 다음과 같은 목적을 가지고 디자인 되었다. (1) 지연 또는 즉시 기능 보철에 보편적으로 적용될 수 있어야 한다. (2) 골질이 좋지 않은 곳에서도 최상 의 초기안정성(primary stability)를 가져야 한다. (3) 기능적 하중이 가해질 때 영구적 골 안정성을 위해 적절한 힘 분배를 얻을 수 있어야 한다. (4) 최상의 기계적 안정성을 동반한 “gap-free” 한 tapered 지대주 연결방식을 통해 연조직의 안정성 을 증진시켜야 한다. (5) 간단한 보철 옵션을 제공 할 수 있어야 한다. (6) 상실된 자연치를 대치하기 위해 보철적 옵션으로 경제성이 있어야 한다1). 이 개발 개념은 어느 측면에서 보면 모든 임프란트의 궁극적인 목표일 것이다. 본 교실에서 상기 목적으 로 개발된 임프란트를 이용하여 시술되었던 환자를 대상으로 단기적 경과 관찰을 통해 conical 연결방 식 임프란트의 안정성 및 효율성을 살펴보았다
