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ISSN : 0376-4672
우리나라 치과의사 AGD제도에 대해서는, 대의원총회의 수임사항으로 그 동안 치협에서 재정한 AGD 규정을 공표하고, 올해부터 3년의 경과규정프로그램을 설치하여 졸업기준에 따라 8시간 이상의 임상연수를 행하여 그 자격증이 주어지고 있다. 한편, 최근 치과의학의 진보와 의약품, 치과재료 등의 혁신 등에 수반하여, 치과의료기술은 점차 고도화,전문화되어 가고 있음에 덧붙여, 고령화에 따른 질병구조의 변화 및 국민의 요구의 다양화, 환자의 권리의식의 향상에 따른 환자와 치과의사와의 커뮤니케이션의 방법의 변화 등이 진행되어, 치과의료를 둘러싸는환경은 큰 변모를 하고 있다. 이제부터의 치과의료는,환자에게 필요한 정보를 충분히 제공하고, 환자가 납득하고 의료를 받아들일 수 있도록 충분한 커뮤니케이션을 도모하고, 예후에 입각한 진료계획을 세우는 것이 필요하다. 또한, 구강 질병치료, 기능회복만을 목표하는 것만이 아니라, 구강과 관계된 전신관리를 포함한 건강회복, 증진을 도모한다고 하는 종합성이 요구된다. 이러한 상황을 바탕으로, 치과의사의 자질을다시 한번 향상시키기 위해, 교육의 질을 결정하는 평가기준 완성 치과임상연수의 내용 및 실시 방법 등에관한 조사연구 및 연구회 등을 실시하고 AGD교육기관의 효율성 확보를 위한 인증평가를 실시하는 새로운형태의 기관이 필요하다. 본 연구는, 새로운 치과의사 AGD제도의 체제정비를 하기 위해, 미국과 일본에서 시행하고 있는 치과의사 졸업 후 연수제도의 현황을 바탕으로, 현 AGD제도의 재 구축을 목표로 다양한 입장, 관점으로부터의의견을 청취하고 검토를 통해 발전적 제도보완을 하기위함이다.
최신 근관치료의 영역에서 mineral trioxide aggregate는 치근단 수술 시의 역충전재, 천공시의수복, 미성숙영구치의 근관충전재 등의 용도로 활발히사용되고 있다 (Fig 1). MTA 이전에도 immediate restorative material (IRM), super ethoxybenzoic acid (EBA) cement, 수산화칼슘,composite resin, glass ionomer cement 등을포함한 여러 재료가 치근단 수술시 역충전재나 천공시의 수복재로 사용되어 왔다. 이는 적용되는 재료가 살아있는 조직 (vital tissue)과 직접 접촉을 이루게 되는 부위이다. 과거에 사용해 왔던 대부분 재료의 문제점은 치근단 수술이나 치근 천공시 생기는 출혈이나 수분이 완벽히 조절되기 어렵기 때문에 재료가 경화하면서 강도가 약화되거나 접착이 결여되어 누출이 생기는경우가 흔히 있다는 것이다. 반면, MTA는 재료가 경화하는 과정에서 수분이 필요하며 경화된 다음에는 우수한 밀폐성을 보이기 때문에 재료가 vital tissue와 직접 접촉하는 부위에 상대적으로 누출을 일으킬 가능성이 낮다. MTA의 밀폐성은 여러 실험을 통해서 밝혀졌는데 2010년 현재까지발표된 많은 연구에서 아말감, 레진, super EBA,glass ionomer cement에 비해서 MTA가 누출이적은 것으로 보고되고 있다1~3). 앞서 언급한 대로 MTA는 여러 세포들과 조직에 직접 접촉을 이루게 된다. MTA가 조직과 맞닿는 부분에서는 어떠한 반응이 나타나며 조직의 치유는 어떠한 기전으로 일어나는지 여러 연구자나 임상가들이 관심을가져왔으며 현재까지 많은 연구가 이루어져 왔다. 따라서 현재까지 알려진 MTA의 생물학적 기전에 대한 가설 혹은 기전을 정리하고 고찰하는 것을 본 종설의 목적으로 한다.
근관치료는 치아우식증이나 외상 등으로 인해 손상된 치아의 기능을 회복시키고 원래의 형태를 유지시켜주는 치료이다. 따라서 그 치료 과정에는 치수 및 치근단조직을 손상시키고 통증을 유발하는 세균 감염이나화학적, 물리적 자극을 제거하는 술식이 필수적이며,이러한 과정을 통해 통증이 사라지고 치료전에 존재하던 치근단 병소가 치유되는 것이 주기적인 관찰 과정에서 확인되면 그 치료는 성공적이라고 할 수 있다. 이는치근 성장이 완성되기전 손상을 입어 치근단 병소가 생기고 치수가 괴사되는 미성숙 영구치에서도 동일하게적용되는데 이런 경우 근첨형성술 (apexification)을수십년간 통상적으로 적용해 왔는데 최근에는 근관치료에도 재생의 개념이 도입되어 단지 치근단 병소의 치유만을 치료의 목적으로 하는 것이 아니라 치근의 재생까지도 기대하고 치료하는 경우가 증가하게 되었다1~3). 치근발육의 목적이면 apexogenesis와 같은 개념이아닌가 하고 생각할 수 있지만 apexogenesis는 근첨형성술을 시행한 다음 우연하게 근단부의 완성이 확인되는 경우인 반면 Regenerative endodontic procedure (REP)라고 불리는 재생술식은 치근의 정상적인 발육을 예상하고 적극적으로 치료에 개입하는치료과정이라고 할 수 있다. 따라서 본 논문은 REP를시행하는 rationale와 REP 술식과 REP에 사용되는MTA (mineral trioxide aggregate)의 올바른 적용방법을 확인하여 손상받은 미성숙 영구치 근관치료에 재생술식이 올바르게 적용되도록 하는 것이 그 목적이다.
MTA(mineral trioxide aggregate) 는 치아와그 주위조직간에 개통이 생겼을 때에 - 의원성(iatrogenic) 또는 병적인 원인에 의해 - 그 개통된부분을 메워주기(sealing) 위한 목적으로, 1993년Loma Linda 대학교의 Torabinejad 등에 의해 개발되었다1). 그 이후로 MTA 에 대해 많은 연구를 거듭한 결과 MTA는 생체친화적(biocompatible)이고,sealing 능력이 뛰어나며, 항균효과가 좋고, 돌연변이를 유발하지 않으며, 광화조직(mineralized tissue)의 형성을 촉진시키고, 치주인대의 재생을 돕는 등의성질, 즉 치과재료가 가져야 하는 이상적인 성질을 다수 지니고 있다는 것이 밝혀졌고2), 이에 따라 MTA는치수복조술, 치수절단술, 치근천공의 수복, 치근첨 형성술, 치근단 역충전, 근관충전 등에 광범위하게 사용되어지기 시작했다3). 하지만, 이러한 많은 장점에도 불구하고, MTA에도한계점이 존재한다. 즉, 다루기 힘들고, 작업시간이 짧고(4분 이내), 경화시간은 길며(연구에 따라 75분에서72시간까지), 치아를 변색시킬수 있고, 독성물질을 함유하고 있으며, 일단 경화된 다음엔 제거하기가 힘들다는 점 등이 그 한계점이라 할수 있겠다4~7). 따라서 근관치료 영역의 거의 전 영역에 걸쳐서 우수한 재료로 인정되어 거의 만병통치약처럼 여겨지며 사용되어지고 있는 MTA 의 한계점에 대해 연구한 논문들과 그 한계점을 극복하기 위한 여러가지 노력들에 대한 논문을 고찰하여 MTA 의 임상적용에 도움이 되고자 한다.
국내 한 연구에서 일반인 중 부정교합자가 91.5%였고, 이 중 Angle II급 1류 부정교합은 11.3%로 보고되어1), 서양인의 빈도 보다는 작지만 여전히 상당수의II급 1류 부정교합자가 있음을 알 수 있다. II급 부정교합의 골격성 원인으로 상악골의 과성장, 하악골의열성장, 위 두 가지가 혼재된 경우로 요약할 수 있는데, 한국인의 II급 1류 부정교합자의 골격적 특징에 대한 연구에서 두개저에 대한 상악골의 위치는 정상군과차이가 없었으나, 하악골은 정상군에 비해 후하방에위치하여 주로 하악에 기인한다고 보고된 바 있다2). 하악골 열성장을 보이는 II급 부정교합의 치료는 소구치 발거를 통한 절충치료 또는 악교정수술을 통해치료가 될 수 있는데, 소구치 발거에 의한 절충치료는외모의 심미성 개선에 한계가 있고, 많은 치아 이동이필요하므로 고정원의 부담이 크며, 치근흡수 및 치은퇴축 등과 같은 부작용이 발생될 위험이 크다. 그리고악교정수술을 동반한 교정치료는 수술에 따른 위험과비용적 제한이 있다. 한편 성장기 아동은 액티베이터등의 악기능장치를 사용하여 상하악골의 부조화를 치료할 수 있으며, 이미 많은 선학들에 의해 액티베이터가 하악 과두의 성장을 촉진한다고 밝혀져 왔다3,4). 액티베이터에 의해 II급 부정교합이 치료되는 기전에는다양한 이론적 설명이 소개되었는데5), Andresen의전통적인 가설로서 장치에 의한 저작근의reeducation과 이에 따라 유도된 새로운 폐구로에대해 치아와 골격의 적응이 일어난다는 이론6), 장치에의한 외측익돌근 상두의 과활성과 이것의 정상화 과정에서 골격성 적응과 성장이 일어난다는 이론7), 장치에의해 과두가 관절와로부터 unloading 되면 과두와관절와 사이의 점탄성조직에 의해 과두와 관절와의 골개조(remodeling)가 일어나 골격적 적응이 된다는이론이 있다8). 이 외에도 연조직의 점탄성력이 상악치아에 전달되어 주로 치아치조성 이동이 발생된다는견해로 구성교합의 높이를 조정하여 점탄성력을 증가시킬 수 있다는 이론과9), 상악 구치의 정출은 억제하고 하악 구치의 정출은 허용하는 차등맹출을 통해II급 구치 관계를 개선시킬 수 있다는 이론이 있다10). 액티베이터의 주된 치료 효과는 하악골에 대한 전방성장 촉진이지만 이 외에도 상악골의 성장 억제, 상하악골의 후방 회전, 상악 전치의 설측 경사, 하악 전치의순측 경사 및 하악골의 후하방회전이 발생되는 것으로보고되었다5,11). 하악골의 후하방회전은 골격성 II급 관계를 더욱 악화시키므로 골격성 II급 부정교합의 치료에 있어 상악골의 수직 성장 조절은 중요하며, 특히 수직 성장 경향을 보이는 환자에서는 더욱 그러하다. Pfeiffer와 Grobety(1975)12) 그리고 Teusher (1978)13)는 수직 성장을 조절하기 위해 액티베이터와구외력을 병용하여 좋은 결과를 보고하였다. 다양한 액티베이터 중 Berlin Standard Activator는 가장 기본이 되는 장치로서, anterior high pull headgear를 병용함으로써 치료기간의감소와 palatal plane의 경사나 상악골의 수직성장에 의한 gummy smile 악화를 방지 또는 치료할 수있는 효과를 기대할 수 있다. 또한, 환자의 수직성장경향을 초기에 정확히 감별진단하기 어려운 경우 액티베이터 사용에 의해 수직성장경향으로 악화되는 것을방지할 수 있다. 본 증례들은 하악 열성장을 보이는 환자들로Berlin standard activator를 사용하였고, 이 중한 증례는 수직성장을 조절하기 위하여 anterior high pull headgear를 병용하여 좋은 결과를 얻었기에 소개하는 바이다.
오늘날 의료기술은 다양한 환자들에게 삶의 질을 향상시킬 수 있는 많은 대책들을 마련하고 있다. 치과 진료시에 환자의 불안감을 해소하고 통증을 감소하기 위한 약물을 통한 진정법 또한 많은 발전을 거듭해 왔다. 그리고 현실적으로 약물요법들이 많이 시도되고 있는것이 사실이다. 하지만 약물을 통한 행동조절은 어느정도 불가피하게 수반되는 부작용으로 인한 위험성,전신질환으로 인한 비적응증과 부가적인 장비 및 비용의 필요성으로 인하여 다소의 제약이 따르기 마련이다1). 그 결과 일상적으로 행해지는 치과치료에 대하여 많은환자들이 두려움을 느끼거나 불쾌하게 받아들임으로써 치과치료 자체가 환자에게 뿐만 아니라 치과의사에게까지도 큰 부담감으로 작용하는 것이 현실이다. 그래서 이러한 문제를 해결하기 위한 노력이 다방면으로이루어져왔다. 예를 들어, 소아치과에서는 행동조절에대한 연구가, 임상심리학 및 행동과학 분야에서는 환자들의 심리나 의사소통 방법에 대한 연구가 많이 이루어졌고 그러한 연구 결과가 실제 임상에서 많이 적용되고 있다2~4). 하지만 그 어떤 방법에도 한계와 제한점이 있기에보다 효과적인 방법에 대한 탐색은 필요한 실정이다. 이에 최근에 와서 심리상담이나 심리치료 분야에서 많은 관심을 받고 있는 NLP(Neuro-Linguistic Programming)의 원리와 기법을 치과 진료시에 도입한다면 많은 도움이 될 것으로 여겨진다. 왜냐하면NLP는 기본적으로 의사소통의 원리와 방법, 무의식적 차원의 활용 부분을 다루는데 이러한 것은 곧 치과치료시에 그 어떤 방법보다 더욱 효과적으로, 그리고부작용 없이 적용될 수 있다고 생각하기 때문이다5). 원래 심리학에서 출발한 NLP의 응용분야는 의료분야를 포함하여 아주 넓다. 최근에 특히 의료계에 급속히 전파된 NLP는 환자에 대한 직접적 심리치료뿐만 아니라 외과적 치료시에도 활용범위는 점점 확장되어 가고 있다. 즉 약물적 진정법을 사용하지 않더라도NLP를 통하여 치료에 대한 불안과 공포를 감소시켜환자의 부정적 행동을 감소시키고 정서적 상해를 경감시킬 수 있기 때문에 외과적 치료의 효율성을 높일 뿐만 아니라 차후의 치료시에도 긍정적인 영향을 미칠수 있는 장점이 있다6). 따라서 이 연구에서는 NLP를 통한 행동관리의 개념을 활용하여 치과공포증 환자에게 치과치료를 보다효과적이고 능률적으로 수행할 수 있도록 할 뿐만 아니라 환자로 하여금 향후 치과치료에 대해 좋은 인식을 가지도록 유도할 수 있게 하는 NLP의 심리전략 기법에 대해 고찰하고자 한다.