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ISSN : 0376-4672
구강암은 입술, 혀, 타액선, 치은, 구강저, 구인두,협점막, 등에 나타는 암으로 정의되며 인체에서 발병하는 암중 3~5%를 차지하고 전세계적으로 1년에 약30만명 정도가 구강암으로 진단받는 것으로 보고되고있다1). 구강암에 있어서 발암과정은 유전적인 변이(gene alteration)의 축적의 결과이며, 이러한 발암과정은 여러 가지 단계를 거치게 되는데 음주, 흡연,바이러스 등이 함께 복합될 경우 암화가 촉진된다2). 분자생물학의 등장으로 1970년대에 이르러 어떤특정한 유전요소가 발암 과정에 중요한 역할을 하는것으로 밝혀지게 되었다. 1971년 미국 닉슨대통령이암과의 전쟁(War against Cancer)을 선포하고 암을 퇴치할수 있는 재정적, 법적 지원을 아낌없이 쏟아부으면서 암연구에 획기적인 진전을 이루게 되었다. 이러한 심도깊은 연구로 인하여 바이러스가 발암과정에 미치는 영향, 특정 화학적 변이인자(chemical mutagen), 여러 가지 공해물질 또는 식용물질과 암발생의 관련성, 특정 유전적 변이와 세포 발암화의 관련성등이 규명되면서, 마치 박테리아 감염에 항생제가 즉각적으로 효과가 있는 것처럼 특정 암세포에 선택적이고 효과적으로 작용하는 어떤 물질이 개발되어개인의 유전적 다형성(genetic polymorphism)에맞추어 처방하는“맞춤의학의 시대”가 도래할것이라는 기대에 부풀어 있었다. 하지만 여전히 암은 정복되지 않고 있으며 이러한 암과의 전쟁은 Medical Vietnam으로 끝나고 있다는 비관적인 견해도 많았다. 그럼에도 불구하고 2003년에 인간유전체 염기서열정보가 완전히 해독되었고, 최근에는 단백질 정보도 포괄적으로 파악되는 시점에 이르고 있기 때문에, 암 연구가 단순히 치료적 접근, 즉 수술-방사선치료-화학요법에 머물지 않고 여러 분야에서 많은 진보를 이루고 있다. 이는 기초적인 연구결과가 임상에 반영되면서 나타난 결과로써 암연구가 치료의 새로운 패러다임을 제시하고 있다는 것을 잘 보여주고 있다. 본 논문에서는 최근 구강암 연구의 중심이 되고 있는 1) 구강암과 관련된 분자생물학적 변이, 2) 바이러스 감염과 구강암에 대하여 알아보고 이들이 구강암의발암과정/치료예후에 어떻게 관여하는지 살펴보고 국내 구강악안면외과학교실의 최근 연구동향에 대하여간략히 소개하고자 한다.
구강암의 수술적 접근법에는 여러 가지가 있지만,각 접근법은 종양의 크기와 위치, 침윤정도 및 하악골또는 상악골에의 인접도, 경부 임파선 절제술 및 재건술 여부 등의 요인에 따라 결정된다. 접근법에는 경구강 접근법(Peroral approach)과 구강 후방부에 존재하는 종양으로의 접근을 위해 일시적으로 하악골을절개하는 하악골 이단술(Mandibulotomy), 하순을절개하지 않고 복합절제와 pull-through 절제술이가능한 면갑피판 접근법(Visor flap approach),상, 하 협부피판 접근법(Upper & Lower cheek flap approach), Pull-through 방법 등이 있으며, 실제로 각 접근법은 경부 임파선 절제술의 접근법과 함께 사용되는 경우가 많다. 구강암 수술시 접근방법의 선택에서 가장 중요한 것은 종양을 3차원적으로 완전히 적출하기 위한 시야를확보하는 것이며, 수술후 예상되는 심미적, 기능적 장애를 최소화하여 최종적으로는 환자의 삶의 질(Quality of Life)을 최대화하는 것이 중요하므로상기한 여러 요인들을 고려한 후 각 접근법의 장, 단점을 숙지하여 최종 판단할 수 있는 술자의 능력이 무엇보다 중요하다고 하겠다.
림프절의 상태는 구강암의 가장 중요한 예후인자 중의 하나로 림프절로의 전이가 있는 경우 전체 생존율(overall survival)이 약 50% 정도가 감소하게 되는데 불행히도 구강암 환자의 약 40%가 경부림프절전이를 보이게 된다1). 따라서 구강암환자의 주변 림프절 특히 경부 림프절의 적절한 평가 및 처치는 구강암의 치료에 중요한 역할을 하게 된다. 위험요소가 있는 경부림프절을 제거하는 것은 두 가지 중요한 목적이 있다. 경부림프절 전이의 위험성이 있는 환자에서 잠재전이 (occult metastasis)의 확인과 제거가 가능한 것이 첫째이다. 이것은 예방적 경부청소술(elective neck dissection)이 라 하 는 데 이 전 에 는prophylactic neck dissection이라고도 하였다. 2002년에서 2004년까지 국립암센터 구강종양클리닉에 내원하여 예방적 경부림프절 수술을 받은 (술전임상검사상 경부림프절 전이가 없는 것으로 나타난cN0) 환자들을 분석한 자료에서도 잠재전이율은 약23% 정도를 보여 20~45% 정도로 보고한 다른 연구와 비슷한 수치를 나타낸 바 있다. 두 번째는 경부림프절 전이가 의심되거나 확진된 환자에서 병소를 제거하는 것이다. 이를 치료적 경부청소술 (therapeutic neck dissection)이라 한다. 적절하게 시행된 경부청소술은 환자의 사망률을 최소화하고 정확한 병기 및 이를 통한 추가적인 치료 여부에 대한 정보를 제공해 줄 수 있다.
구강암을 제거 하고 나면 떼어낸 조직의 종류와 제거된 연조직과 경조직의 범위와 크기에 따라 다양한재건법이 사용된다. T1 크기(2㎝ 이하)의 조직을 제거 한 경우에는 일차 봉합법이나 간단한 부분층 피부이식을 사용하여 창상의 치유를 도모하기도 하지만T2이상(2㎝ 이상) 크기의 종양을 제거하고 나면 일차봉합이 어려워 신체의 다른 부위에서 조직을 가져와서재건을 하게 된다. 이러한 이식 조직을 피판(flap)이라고 하며 피판은 해부학적 위치, 혈행의 종류, 포함한 조직의 범위에 따라 다양하게 분류 될 수 있다. 본논문에서는 피판의 종류를 구분해 보고 구강내 연조직재건에 가장 많이 사용되는 전완요피판과 경조직과 연조직을 동시에 재건 할 수 있는 비골피판 재건에 대하여 증례를 통하여 알아보고 유용성과 한계점을 파악하고자 하였다1, 2).
Reconstruction after ablative oral cancer surgery is challenging mission. Soft tissue and hard tissue could be resected in case of advanced oral cancer. The final goal of oral reconstruction is to gain normal swallowing, chewing and speech. Nowadays, free flap reconstruction after oral cancer resection is more popular than pedicled flap. Microsurgical reconstruction with free flap could be used effectively in complicated cases of oral cavity defect. However, complications could be happened. So not only meticulous preoperative study about the extent of defects but also the donor site dressing after surgery were performed to prevent postoperative complication. The most favorite free flap for soft tissue reconstruction is radial forearm flap. It has a lot of advantages such as pliable, hairless, reliable vessels, appropriate diameter of radial artery and diverse flap design. And the most popular free flap for jaw reconstruction is free fibular flap. In this article, we report the classification of flap for reconstruction and reveal the pits and falls of radial forearm free flap and free fibular flap. .
임플란트 식립시 하악의 구치부에서는 하치조 신경까지의 거리가 가까울수록 신경 손상의 위험이 커지며, 상악의 구치부에서는 상악동의 함기화에 따라 가용골의 수직적 골 높이가 부족하게 된다. 이러한 경우수직적 골 이식술이 시행될 수 있지만, 그 술식의 한계와 부가적인 술식에 따른 시간적, 비용적 문제가 있기때문에 임상 적용에 한계가 있다. “Short implant”는 이러한 잔존치조골의 수직적골량 부족을 추가적인 술식 없이 해결할 수 있는 하나의 대안으로 제시되어 왔다1~4).“ Short implant”라는 용어의 정의는 문헌 별로 다양한 의견이 제시되었기때문에 다소 주관적인 의미를 지니고 있다. Friberg,Johns 등은 치조골이 심하게 위축된 하악에서 7㎜ 이하의 Branemark 임플란트의 평균 8년 동안의 예후에 대해서 연구하였고2), Fugazzotto 등은 9㎜ 이하의 임플란트를“Short implant”로 정의하여 2073개의 임플란트에서 7년간의 성공적인 임상결과를 보고하였다5). Testori 등은 이 기준을 10mm 미만이라고정의하여 임플란트의 길이가 임플란트의 성공률에 영향을 미치지 않는다는 결과를 발표하였다6). 이에 본 연구에서는 6㎜ 길이 이하의 임플란트(Bicon Dental implants, USA)를 Short implant 로 정의하고 기능적 부하 후“Short implant”주변의 골 흡수에 대한 방사선학적 측정과8㎜, 11㎜ 길이 임플란트 군과의 비교, 그리고 증가된치관-임플란트 비율이 변연골 흡수량에 미치는 영향을 알아보고“Short implant”의 임상적 가능성을평가하는데 목적을 두었다.