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ISSN : 0376-4672
현재 치과계는 대내외적인 급격한 변동 속에서 어느 때보다도 많은 과제들에 직면해 있다. 이런 상황에서 현재 우리가 직면한 중요한 현안들과, 이를 위해 치협이 풀어내야 할 정책과제 및 추진방향이 무엇인지를 함께 살펴보기로 한다. AGD 제도는 전문의와는 달리 주로 1차 의료기관에서 근무하게 될 치과의사들로 하여금 통합적인 치과진료 능력을 구비하도록 함으로써 국민들이 양질의 의료 서비스를 받을 수 있도록 하는 제도이다. 아울러, 치과의사전문의제도 시행 과정에서 발생한 전문과목별 인력 불균형 문제 등을 해소하는 데도 기여할 수 있을 것이다. 치협은 AGD 제도를 계속적으로 추진하면서 치과계의 합의 하에 경과조치 규정 등을 보완하여 제도를정착시켜 나갈 것이다.
우리 인간은 일생의 삼분의 일은 잠을 잔다. 특히 바쁘게 사는 현대인들에 있어서 무엇보다 중요한 것은마음 편한 휴식과 적당한 시간의 수면이 중요한 역할을 한다는 것은 굳이 수면 연구를 하지 않아도 모든 이들이 느끼고 있는 것이다. 특히 현대 사회에 있어서 과도한 공부, 불규칙한 생활습관, 24시간 교대근무, 직장 일, 잦은 해외 출장 등으로 인한 불규칙한 수면 및불면증 등이 과거 산업사회 이전보다는 늘어온 것이사실이다. 미국의 통계를 보면 1970년 이전보다 현대인의 연간 수면 시간이 243시간 줄어 들었고, 25%의인구가 잠에 들거나 깨는데 어려움을 가지고 있으며,4천만명의 만성 수면장애자 있으며, 51%가 낮에 졸음으로 인한 업무 저하가 나타나 이로 인한 500억 달러의 생산성 저하, 졸음운전으로 인해 71000명의 사상자가 생기고 불면증 등으로 인한 의료비 소모 비용이160억 달러에 달하고 있다. 이렇게 수면이라는 기본적인 기능에 이상이 온다면 삶의 질의 저하, 집중력 저하,빈번한 질환 및 두통, 근육통, 정신과적 문제, 사망률과 돌연사의 증가를 야기시킨다. 특히 최근의 역학조사에서 폐쇄성 수면 무호흡증이 폐호흡질환, 고혈압, 뇌졸중, 심부전등 심혈관계 질환, 돌연사, 당뇨 등의 내분비질환등과 상당히 높은 연관성을 지니고 있는 것으로 발표되고 있어 많은 주목을 받고 있다3~6).
Obstructive Sleep Apnea(OSA) is a form of sleep disordered breathing(SDB) characterized by the occurrence of episodes of complete or partial upper airway obstruction during sleep that is often quantified as the apnea-hyponea index(AHI). It is increasingly being recognized that OSA is a public health hazard and there is increasing evidence that it is associated with an increase in morbidity. Early recognition and diagnosis of this condition may lead to earlier treatments (eg, CPAP, Oral appliances) with reduction of the risk of metabolic disease, cardiovascular diseases, such as hypertension, ischemic heart disease,arrhythmias and pulmonary hypertension.
코골이는 매우 흔한 질환이다. 인구의 20~30%,중고년층의 40~60%가 보고되기도 한다1). 흔히 코골이 환자는 배우자나 동료가 알려주기 까지는 모르는경우가 많다. 그래서 인지 코골이는 그동안 나쁜 잠버릇 정도로 인식되어 왔고, 질병으로 인식되지는 않았지만, 상부 기도의 폐쇄에 의한 폐쇄성 수면무호흡증(Obstructive Sleep Apnea Syndrome)으로 진단 받은 환자의 대부분은 코를 고는 것이 확인 되며,코골이 환자의 다수에서 폐쇄성 수면 무호흡증이 관찰된다는 점에서 최근 사회적 주목을 받고 있다. 이에 저자는 코골이 및 폐쇄성 수면무호흡증을 의학적 및 치의학적 관점에서 임상양상, 진단방법에 대해정리하고자 한다.
수면호흡이상(sleep-disorders breathing,SDB)으로 분류되는 코골이(snoring)와 폐쇄성수면무호흡증(obstructive sleep apnea, OSA)은 근육 톤의 감소로 인해 pharyngeal airway가 협착되어 발생하는 질환이다. 이러한 코골이와 수면무호흡증의 치료법은 크게 외과적 치료와 비외과적 치료로나눌 수 있으며, 비외과적인 치료에는 구강내장치를이용하는 방법과 지속적상기도양압술, 약물요법, 행동요법 등으로 세분할 수 있다. 외 과 적 치 료 방 법 으 로 는 기 관 지 절 제 술(tracheostomy), 기도확보를 위해 연구개와 구개수를 절 제 해 주 는 구 개 수 연 구 개 인 두 성 형 술(uvulopalatopharymgeoplasty, UPPP), 혀를전방으로 이동시켜주기 위해 악골을 전방으로 위치시키는 악교정수술 등이 있다. UPPP의 발전된 치료법으로 Laser-assisted UPPP(LAUPPP)가 사용되고 있으며 최근에는 연구개에 고주파를 주입하는radio frequency ablation(RFA) 치료에서 조직내부를 뻣뻣하게 하여 코골이와 관련하여 발생되는 구개수와 연구개의 떨림을 감소시키는 방법도 있다. 치료법 중에서 현재까지 알려진 가장 효과적인 방법은 지속적상기도양압술(continuous positive airway pressure, CPAP)로 일종의 산소호흡기와같은 장비를 이용하여 기도내에 공기를 불어넣어 폐쇄된 기도를 넓혀주어 무호흡증을 치료하는 방법이다(Fig. 1). 이 장비는 효능 면에서는 탁월하지만 장비구입에 비용이 많이 들고 환자에게 심한 불편감을 줄수 있는 단점이 있다. 전통적인 수술방법의 경우 수술에 따른 위험부담이있으며, 술후 재발 및 합병증의 가능성이 있고 비가역적인 치료이기 때문에 이런 문제를 해결하기 위해서좀 더 경제적이고 간편하고 비관혈적인 가역적인 치료방법의 필요성이 대두되었다. 비외과적인 치료 방법중에서 치의학적 치료방법은 많은 장점을 가지고 있으므로 이에 대한 관심과 많은 연구가 이루어져 그 효능에 대한 보고가 있으며 특히 구강내장치를 이용한 치료방법은 현재까지 많은 종류의 구강내장치가 소개되고 임상에서 사용되고 있다.
진단모형은 교정환자의 진단과 치료계획 수립에 있어 중요한 요소로서, 측모 두부 계측 방사선 사진이 제공하지 못하는 치아 사이의 공간이나 총생의 양, 악궁의 형태, 치아의 형태, 발치의 필요성 및 발치할 치아의 결정에 관한 정보 등을 제공한다. 진단모형은 또한치아 크기 비율에 대한 정보도 제공하며 이상적인 교합관계를 얻기 위해서는 치아의 근원심 경사도, 순설경사도와 함께 치아 크기와 비율이 정상적인 범위 내에 있어야 한다. 이러한 치아 크기와 비율에 관한 연구는 오래 전부터 있어 왔으나, 현재까지도 가장 대표적으로 사용되는 것은 Bolton analysis라고 할 수 있다. Bolton1)은 55명의 정상교합자를 대상으로 한 치아 크기의 부조화가 치열궁 간의 관계에 미치는 영향에 대한 연구에서“overall ratio”를 통해 상악 제1대구치까지의전체 치아(12치아) 근원심 폭경의 합에 대한 하악제1대구치까지 전체 치아 폭경의 합의 비를 나타내고,“anterior ratio”를 통해 상악 6전치의 폭경의 합에대한 하악 6전치의 폭경의 합의 비를 제시하였다. 평균 overall ratio는 91.3±1.91%, 평균 anterior ratio는 77.2±1.65%로 이 수치를 따른다면 치료후에 적절한 수직피개와 수평피개 그리고 올바른 교합관계를 이룰 수 있다고 하였다. 하지만 이러한 Bolton ratio는 기본적으로 백인집단을 대상으로 하였기 때문에 각기 다른 인종 간에이 값을 그대로 적용할 수 있는지 여부에 대해서는 의문시 되어왔다. Lavelle2)은 정상교합을 가진 서로 다른 세 인종집단을 대상으로 치아 크기 비율을 비교 연구한 결과 overall ratio와 anterior ratio 모두 흑인이 가장 크게 나타났고 백인이 가장 작게 나타나 인종간 차이를 보였다고 보고한 바 있다. 또한 Smith와Buschang3)도 각기 다른 세 인종 간의 치아 크기 비율에 관한 연구를 통해 각 인종간에 치아 크기의 비율에 차이가 있음을 보이고, Bolton analysis의 적용시 이를 고려하여야 한다고 주장하였다. 이러한 연구 결과가 다른 모든 인종에 적용된다고할 수는 없으나, 한국인의 치아 크기와 Bolton analysis를 통해 다른 인종과 차이가 있는지 확인할필요가 있다고 여겨진다. 김 등4)은 98명의 표본을 대상으로 한 한국성인 정상교합자의 치아 크기와 비율에관한 연구에서 Bolton analysis 시 anterior ratio 는 78.3%, overall ratio는 91.1%로 Bolton의 평균과 비교시 anterior ratio는 1% 가량 크게 나타났고 overall ratio는 0.1%의 차이를 보였다고 보고하였다. 앞서 언급한 것처럼 Bolton ratio는 정상교합자를대상으로 얻은 값인데 부정교합 환자에서도 이러한 비율을 적용할 수 있는 지에 대해서도 다양한 의견이 있으며 많은 이들에 의해 연구되었다. Crosby와Alexander5)는 109명의 부정교합 환자를 대상으로치아 크기 비율을 측정한 결과 Bolton의 평균과 유의한 차이가 없고 부정교합 군간에도 차이가 없었으나개별군 내에는 표준편차가 높게 나타나 부정교합 군내에서는 치아 크기 부조화의 발생 빈도가 높음을 지적하였다. Freeman 등6) 역시 157명의 교정환자를 대상으로 한 연구에서 얻은 평균은 Bolton의 평균과 유의한 차이는 없으나 범위와 표준편차가 크게 나타나부정교합자에서 치아 크기의 이상이 많음을 보고하였다. 이에 비해 Fattahi 등7)은 부정교합군 간의 치아크기 부조화에 대한 비교연구에서 골격성 3급 부정교합 군에서 overall ratio가 통계적으로 유의하게 크게 나타났다고 보고한 바 있다. 또한 Nie와 Lin8)도부정교합군 간의 악간 치아 크기 부조화 비교연구에서Class III, Class I, Class II 순으로 비율의 유의한차이가 나타났다고 하였고, 따라서 치아 크기 부조화가 부정교합의 원인요소일 수 있다고 주장하였다. 김등9)은 부정교합자의 전치부 치아 크기 부조화에 관한연구에서 한국인 부정교합자의 anterior ratio는 평균 78.24%, 표준편차는 2.06%로 Bolton ratio 및한국인 정상교합자 표본10)(77.3%)과 비교해 보았을때 평균, 표준편차, 범위가 다소 크게 나타났다고 보고하였다. 이 연구에서 얻은 결과를 부정교합자를 대상으로 연구한 Crosby와 Alexander5)(77.5%),Freeman 등6)(77.8%), Santoro 등11)(78.1%) 의연구 결과와 비교 시에는 통계적으로 유의한 차이를보이지 않았고 범위 및 표준편차는 오히려 작게 나타났다고 지적하였다. 하지만 위의 연구는 연구대상만 한국인 부정교합자를 대상으로 하였을 뿐 부정교합군에 따라 anterior ratio와 overall ratio에 어떠한 차이가 있는지 한국인을 대상으로 한 연구는 보고된 바가 없다. 한편 부정교합 환자에서 교정 치료 시에 공간의 문제를 해소하고 심미적이고 기능적인 결과를 얻기 위해발치를 치료계획에 포함시키게 되는 경우가 많은데,특히 소구치를 발치하게 되는 경우가 많다. 이러한 소구치 발치 후에 Bolton overall ratio의 변화가 생길 수 있고 발치의 조합에 따라 치아 크기 부조화가 개선될 수도 있고 악화될 수도 있을 것이다. Bolton12)은치아 크기 비율 분석의 임상적용에 대한 그의 논문에서 소구치 발치 후에 overall ratio가 변화하며, 치료방법에 따라 치료 후의 overall ratio가 변화함을고려하여 치료계획을 세워야 한다는 것을 강조한바 있다. 또한 Saatçi 등13)은 50명의 부정교합 환자를 대상으로 소구치 발치의 조합이 치아 크기 부조화에 어떤 영향을 미치는지에 대한 연구에서 발치의 조합에따라 overall ratio의 변화에 차이가 있으며, 특히 4개의 제1소구치 발치로 인해 치아 크기 부조화가 가장증가된다고 하였다. 그리고 Heusdense 등14)도 소구치 발치 이후 overall ratio는 Bolton overall ratio와 유의한 차이를 보이며 특히 4개의 제1소구치발치 시에 가장 큰 치아 크기 부조화를 나타낸다고 하였다. 또한 Kayalioglu 등15)도 4개의 소구치 발치 치료 후 이상적인 교합을 보이는 53개의 모형을 대상으로 한 연구에서 얻은 overall ratio는 89.28%로Bolton의 연구에서 구한 평균과는 유의한 차이가 있으며 치료 계획 시에 이를 반영하여야 한다고 주장하였다. 이러한 기존의 연구들을 바탕으로 하여 본 연구에서는 1)한국인 부정교합자의 anterior ratio 및overall ratio를 구 하 고 , 2)부정교합군별로anterior 및 overall ratio의 차이가 있는지 알아보고, 3)소구치 발치 조합별로 overall ratio의 변화를살펴보고, 4)Bolton ratio와 표준편차를 기준으로전체 부정교합자를 3군으로 나누어 각 군별로 발치 전후의 overall ratio를 비교하여 치아 크기 부조화의정도가 발치 후의 overall ratio의 변화에 어떠한 영향을 주는지 알아보았다.
상악 구치부 임프란트 식립은 상악동과 비강이라는해부학적인 공간의 제약과 상악 구치 상실 후 치조골의 흡수와 상악동 함기화의 동반으로 인한 가용골 높이 부족으로 이상적인 위치 및 길이의 임프란트 식립에 제한을 받는다1). 또한 상악골은 피질골이 적고 해면골의 구조가 엉성한 Type IV의 낮은 골밀도를 가져 초기 고정을 얻기가 힘들고 이는 임프란트 실패의큰 요인으로 작용한다2~5). 장기적인 예지성 확보를 위해서는 일반적으로 최소 10㎜ 이상의 길이를 가지는임프란트가 필요하다6). 가용골의 높이 증가 및 골질의개선을 위해 상악동저 거상술을 시행하게 되었으며 외과적 접근법에 따라 치조골의 측방을 통한 접근술과치조정을 통한 접근으로 나뉘어진다. Tatum이 Caldwell-Luc 수술을 응용한 접근을통해 협측에서 상악동 점막으로의 접근과 박리, 상악동저 점막의 거상 후 골이식을 시행하여 동시에 또는이차적으로 임프란트를 식립하는 방법을 처음 보고하였다7). 시야 확보와 기구 접근도가 좋다는 장점은 있으나 술 후 부종 및 출혈, 감염 등의 합병증이 빈발하여 개선된 수술법이 요구 되었다. Summers는 측방접근보다 비침습적인 치조정 접근을 통한 상악동저 거상술을 소개하였고8) 이후 술식이 개선되어 점진적으로 증가하는 직경의osteotome을 사용하여 임프란트 식립부의 골은 수직적으로 압축되어 골질이 개선되며 치조정을 통한 상악 구치부 임프란트 식립시 측방 접근술에 비해 수술시간과 치유 기간이 짧으며 술후 부종이 적은 장점을지니게 되었다. 하지만 osteotome 추타시 발생되는외상으로 양성 발작성 체위성 어지러움증(benign paroxysmal positional vertigo)의 발생이 보고9)되고 있어 골밀도를 증진시키는 술식은 주의하여 사용해야한다. 또한 과도한 추타는 상악동 점막의 천공을야기하기도 하여 상악동 전용 드릴을 사용한 치조정접근술이 3㎜ 보다 작은 치조골 수직 고경에서 유용함이 보고되었다10). Jensen OT 등11)은 osteotome을 사용한 치조정접근술이 최소 5㎜ 이상의 치조골 높이에서 가능하며5㎜ 미만에서는 초기 고정을 획득하는 것이 어렵기 때문에 측방접근을 통한 골이식후 나중에 임프란트를 식립하는 이회법을 시행해야 함을 보고 하였다. Zitzman 등12)도 치조정을 통한 접근법은 잔존골의높이가 6㎜보다 작은 경우 임프란트 초기고정의 안정성이 확실하지 않다는 단점이 있어 측방접근술을 권장하였고 6㎜이상의 가용골이 있는 부위에서는osteotome을 이용한 치조정접근술이 좋은 예후를가짐을 보고 하였다. Bruschi 등13)은 최소 5㎜에서 7㎜ 범위의 치조골수직 고경에서 골이식이나 차폐막 없이 Localized management of the sinus floor(LMSF)technique을 통해 97.5%의 성공률을 보였고Winter 등14)은 4㎜ 이하의 잔존 치조골에서도 골이식이나 차폐막 없이 상악동저를 거상하여 가중 22개월 후 91.4%의 성공률을 보였다. 이에 저자 등은 측방 및 치조정을 통한 상악동저 거상술을 시행하여 동시 식립된 증례들의 임프란트 생존률을 분석하고 비교하여 두 가지 술식의 안정성을 평가하고자 하였다.