초록

현재 치과계는 대내외적인 급격한 변동 속에서 어느때보다도 많은 과제들에 직면해 있다. 이런 상황에서현재 우리가 직면한 중요한 현안들과, 이를 위해 치협이 풀어내야 할 정책과제 및 추진방향이 무엇인지를함께 살펴보기로 한다. 먼저, 건강보험제도의 개혁 방향을 짚어 보았는데, 수가계약제도 및 진료비 지불제도의 예견되는 변화 및 개선 방향을 중심으로 살펴보았다. 수가계약제도에 있어서는 공급자들의 입장을대변할 여지가 없는 현재의 일방적인 계약방식을 개선하는 것이 급선무라는 점을 강조할 수 있겠다. 이처럼불합리한 현행 수가계약제도를 개선하기 위해서는 계약 주체로서 매우 제한되어 있는 공단 이사장의 권한과 책임을 명확히 하고, 공단 재정운영위원회의 기능을 제한하는 한편 건강보험정책심의위원회 위원 구성을 보다 민주적으로 개편해야 한다. 진료비 지불제도에 있어서는 정부는 건강보험재정 운용의 효율성을 기하기 위해‘총액예산제’를 검토하고 있는 바, 현재 상황에서 이를 시행하게 되면 더욱 큰 문제가 야기될 수있다는 점을 인지해야 한다. 따라서, 진료비 지불제도의 개선을 위한 다음과 같은 전제조건이 충족되어야한다. 저부담-저급여-저수가의 구조적 악순환을 해소하고, 매년 일정 정도의 수가 인상을 보장하면서 수가 현실화를 이뤄야 한다. 또한, 의료인력의 공급과잉을 방지하는 등 의료인력의 수급구조를 개선해야 하며, 의료의 질을 향상시키고 학문을 발전시킬 수 있는제도적 장치를 마련해야 한다.

Abstract

Amid the rapid transitions in both local and international markets, the Korean dental industry is facing more challenges than at any time in its history. This paper tried to address some of the key issues faced by the industry as well as the policy issues and direction of implementation that the Korean Dental Association (KDA) is expected to tackle. First, the direction of reforming the country’s health insurance system was examined with emphasis on the expected changes in and improvement of the fee-forservice reimbursement system (FFSRS) and medical reimbursement system (MRS). With FFSRS, the most urgent issue would be ameliorating the current lop-sided, unreasonable reimbursement system that prevents suppliers from voicing their opinions. To help achieve that goal, the limited authority and responsibility of the president of National Health Insurance Corporation (NHIC)as one of the contract-making parties must be clarified. In addition, the functions of NHIC’s Health Insurance Finance Committee must be restricted; at the same time, the panel organization of the Health Insurance Policy Review Committee needs to be reformed to embrace greater democracy. As with MRS, the government is considering a block budget bill to help promote efficiency in employing and managing the health insurance fund. Policymakers must understand that the implementation of such proposal could exacerbate an already dire situation. Improving MRS requires meeting the following preconditions: (a) the structurally vicious cycle of small charge-small salary needs to be resolved, and a certain percentage of fee raise must be guaranteed on a yearly basis to help adjust the fee system to a more realistic level; (b) the supply-and-demand balance in producing health care professionals must be improved including the prevention of oversupply of doctors, nurses, etc., and; (c)institutional strategies must be provided to enhance the quality of medical care and ensure academic advancement in health care disciplines.

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Abstract

2009년이 지나고 2010년 새해가 되었다. 새해의의미는 성취했든, 또는 실패했든 지난해에 있었던 일들에 너무 집착하지 말고 새로운 마음으로 새롭게 시작하라는 의미가 있는 것은 아닌가 생각한다. 그런 뜻에서인지 우리는 신년이 되면 새로운 꿈을 꾸며, 이를이루기 위하여 개인적으로는 다시 한 번 마음을 굳게다지는 한편 조직의 힘이 필요한 단체에서는 和合을말한다. 우리들은 어진(仁) 마음으로 더불어 살아가야하는 사람(人)이기 때문일 것이다. 그리고 변해야 한다고 말한다. 하지만 화합해야 한다는 것을 모두 알지만 쉽지 않고, 변해야 한다고 하는데 그것은 더욱 어렵다. 치과계도 2009년 현 회장단이 이루어 놓은 것도많은 반면 매듭을 지어야할 것도 많다. 이룬 것에 대하여서는 다음 기회로 미루고 이번에는 필자와 밀접한 관계가 있으면서 열심히 했지만 완성되지 않은 일들에 대하여 필자 나름대로의 그 원인과 해결책을 찾아보고자한다. 사실 이제는 우리의 입장이 열심히 해서만 되는순수한 시대에 살고 있지 않다. 잘되게 하여야 한다. 사실 원고 청탁을 받고 논란이 많은 일에 대하여 꼭써야 하는지 오랫동안 고민했다. 시론을 써달라는 형식도 생소했을 뿐만 아니라 새해를 덕담으로 시작하여야 하는데 필자의 생각을 솔직히 말하려면 누군가의가슴을 아프게 하는 일도 생길 수 있기 때문이었다. 필자는 개인적으로 마음속에 있는 생각을 그대로 말하면되는 인사말 등은 얼마든지 하겠는데 예수님의 이름으로 기도를 하는 경우는 끙끙 앓는다. 쉽지 않다. 입에바른 기도를 하기도 싫고, 그런 기도로서는 축복이 얻어질 것 같지도 않아서이다. 단지 이불 속에서 소심하게 내 마음을 빌 뿐이다. 지금부터의 의견은 필자의 개인 의견이다. 모두가 공감할 수는 없을 것이다.

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치과치료의 궁극적 목표는 환자의 구강 건강 회복이라 할 수 있다. 이를 위해서 우리는 다양한 처치를구강내에서 행하게 된다. 대부분의 치과 처치는 환자의 생명을 위협할 정도로 위험한 술식이 아니긴 하지만, 전신질환을 갖고 있는 환자에서는 예외일 수 있다. 다행이 우리나라는 전국민 의료보험 및 정기건강검진으로 기본적인 전신질환은 일차적으로 진단되고있는 상황이다. 그러므로 치과 환자들은 본인의 질환을 알고 오는 경우가 대부분이다. 따라서 병력청취만정확하다면 대부분 경우 환자가 갖고 있는 전신질환을 미리 알 수 있다. 이 중 우리의 생명을 유지하는데꼭 필요한 뇌, 심혈관, 내분비, 간, 신장에 발생하는전신질환 위주로 우리가 흔히 접할 수 있는 전신질환을 살펴보고자 한다.

Abstract

The fundamental goal of dental treatment is rehabilitation of oral health thus various dental treatment are done. Most of the dental procedures are not life threatening but patients who are medically compromised are exceptional. Fortunately systemic disease can be easily diagnosed by medical insurance(medicare) or annual medical check examination in Korea. Diseases which were fatal at the past are successfully treated nowadays and consequently the population of the elder increases. As the population of elder increases, patients who need medical care as well as dental patient with compromised medical condition increases. It is essential to find out if the patient has any systemic disease. Consultant to the appropriated physician of medically compromised patients?is demanded and also for a successful dental treatment, deep knowledge of the systemic disease is necessary.

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전신질환자의 치과진료는 많은 개원의들이 고민하고 부담스러워 하는 부분이다. 더군다나 고령화 사회가 진행되면서 성인병의 증가, 의학의 발달에 따른 평균수명의 증가 등으로 노인환자들이나 전신질환을 가지고 있는 환자들의 치과방문이 늘어가고 있다. 예를들어 과거에는 혈액투석환자나 뇌졸중환자들은 치과진료를 받으러 가는 것 자체를 포기하였지만 현재는이런 환자들도 치과진료에 대한 욕구를 가지고 있으며실제로 치료를 원하는 수요가 계속해서 증가하고 있다. 더군다나 의료분쟁의 시시비비가 나날이 증가하고 있는 이때, 전신질환을 가진 환자의 치과치료 시 적절한 전 처치와 치료 전 설명의 의무, 그에 따른 적절한 치과진료와 치료 후 발생할 수 있는 여러 가지 문제점에 대한 사전고지의 의무와 적절한 대처 등에 대해서는 미리 의료분쟁의 예방적 차원에서도 잘 숙지 해둘 필요가 있다고 보인다. 여기에서는 이러한 전신질환자와 임신수유부의 치과진료와 약물투여에 있어 유의하여야 할 몇 가지 원칙들을 제시하고자 하며 여러 치과의사 선생님들께 다소나마 도움이 되었으면 한다.

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오늘날의 의료기술은 다양한 전신질환자들에게 평균수명의 증가뿐만 아니라 삶의 질을 향상시킬 수 있는 여러가지 대책들을 마련하고 있다. 이전에는 전신질환으로 인해 치과치료가 불가능 했던 환자들도 적절한 술전평가 및 처치를 통하여 발치, 임프란트 시술 등과 같은 침습적 치과처치가 가능해졌다. 이를 위해서치과의사들은 환자들이 가지고 있는 전신 병력에 대한이해와 그 질환들로 인하여 발생 가능한 합병증을 예상하고 적절한 대처법을 숙지할 필요가 있다. 외과적 수술에 따른 일반적인 합병증으로 출혈, 창상치유지연, 감염, 실신 등이 있으며, 전신질환을 가진 환자들에서는 이러한 합병증이 더욱 심각한 상태로발전될 수 있으므로 각각에 맞는 치료 계획의 변경을위해 해당 질환의 치료를 담당하는 주치의와의 협진이 반드시 필요하다 하겠다. 이러한 과정을 통해 술중 및 술 후에 발생 가능한 합병증을 감소 시킴은 물론 양호한 예후로 환자를 회복시키는 것이 가능할 것이다. 이에 전신질환을 가진 환자들이 치과 진료와 연관되어 맞닥뜨릴 수 있는 합병증 중에서 발생빈도가높은 1)출혈, 2)창상치유지연 및 감염, 그리고 3)스트레스로 인한 전신반응을 중심으로 그에 대한 대처법에대하여 간략히 살펴보도록 하겠다.

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상악 구치부는 구강 내에서 가장 흔한 결손부위로,이 부위의 부족한 치조골은 종종 임플란트 식립의 장애요소로 작용한다. 즉, 상악동의 함기화 또는 발치후 치조골의 수직적 높이와 폭경의 감소 등의 이유로가용골의 양이 적어지게 되고 이에 따라 상악 구치부임플란트 식립의 난이도가 높이지게 된다1). 이를 해결하기 위해 골의 수직적 높이를 증가시키는 상악동 거상술과 골의 너비를 증가시키는 골편 이식술(Onlay bone graft)등이 이용되어 왔다2~4). 상악동 거상술은 1976년 Tatum4)이 처음 외측 상악동 이식술을 소개한 뒤, 많은 연구자들에 의해서 연구되어 왔다. 이 중외측창 접근법(lateral window approach)을 이용한 상악동 거상술 및 골이식술은 심하게 위축된 상악구치부에 대한 처치방법으로 높은 성공율을 보였으며,현재까지 예견성 있는 술식으로 인정받고 있다5). 상악동 거상술을 시행할 때 사용할 골이식재의 선택은 임상가에게 있어서 고민이 되는 부분이다. 골이식재로서 자가골은 골형성능 및 골유도능을 갖춘 최상의이식재로 평가받지만, 상악동에 적용 시 빠른 흡수 양상을 보인다6). Johansson 등7)에 따르면 상악동 거상술 시 자가골을 사용하고 장기간 관찰한 결과, 합성골에 비해 흡수가 빨라서 결과적으로 임플란트 매식체의 안정성에 영향을 줄 수 있다고 하였다. 또한 자가골을 사용할 경우 자가골 채득을 위한 제2의 수술이 필요한 점, 구강 내에서 충분한 양의 자가골을 얻기 어려운 점 등이 한계점으로 지적되고 있다8). 아울러 최근합성골의 사용만으로도 자가골과 유사한 결과를 보인다는 보고가 있어, 최근엔 상악동 골이식재로 합성골의 사용이 대두되는 추세이다. 현재 사용되는 합성골은 HA, β-TCP, HA와 β-TCP의 혼합물, 흡수성 혹은 비흡수성 중합체,bioactive glass, calcium sulfate 등이 있고 최근에는 HA와 β-TCP의 혼합한 골대체 물질에 대한연구가 이루어지고 있다9). HA는 신생골이 형성될 수있는 골격을 제공해줄 수 있지만 골재생 능력에 있어서는 평가가 부정적이었던 반면, β-TCP는 치아주위골 결손부에서 신생골 형성능력이 있음이 증명되었으나 흡수속도와 양상에서는 예견성이 낮았다10~11). 이러한 관점에서 안정성이 높은 HA와 생물학적 활성도가높은 β-TCP를 혼합하여 골이식재로 사용할 경우 합성골의 흡수와 신생골의 형성에 있어서 균형을 맞출수 있을 것으로 사료된다12~13). 이중 HA와 β-TCP가70:30의 비율로 혼합하여 상품화 한 것이 Osteon®(Dentium, Seoul, Korea)이며, 이는 다공성 구조로 신생골의 성장 및 석회화를 용이하게 한다14). 김 등14)은 Osteon을 사용하여 사람에서 상악동거상술을 시행한 뒤 3.5, 4.5, 6.5개월 후에 상악동측방에서 골시편을 채취하여 조직학적 관찰을 한 결과, 잔존 이식재 사이에 활발한 신생골의 형성을 관찰할 수 있었다. 이 연구 에서는 Osteon을 단독으로 적용하여 상악동 거상술을 시행한 환자들을 보철물 장착 후 6개월의 재내원 기간을 두고 그 부위에 식립된 임플란트를관찰하여 임상적, 방사선 계측학적 방법을 통해 그 부위의 생존율과 골흡수율을 조사하였다.

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1. 구개치은 발육구(Palatogingival developmental groove)1) 발현 빈도구개치은 발육구의 유병율은 각 나라에 따라 약2.8%, 4.6%, 8.5% 등 다양하게 보고되고 있다1). 호발부위로는 상악측절치가 약 93.8%로 가장 빈번하게나타나며, 약 10%에서는 양측성으로 나타나는 특징을 가지고 있다2,3). 2)원인원인인자로는 enamel organ과 Hertwig’s epithelial root sheath가 안으로 자라 들어오면서생기는 일종의 유전자적 기전에 의해 발생한다고 생각된다. 이 부위는 측절치 부위에서 발생학적으로 다른유전적인 결함이 많이 보이는 소견과도 일치한다. 예를 들면, 구개열, 구개순, 과잉치, 치내치 등이 이 부위에서 호발되는 것도 이런 원인에서 비롯된다4). 3) 임상적 특징대개 구개측에 편재된 매우 깊은 치주낭이 치근단부까지 확장되어 진전되었을 경우가 이에 해당한다. 구개점막의 조성적 특성이 두껍고 저항력이 크기 때문에치은부종이나 배농이 용이하지 않고, 특히 구개측 치근면을 따라 나선형으로 치주낭이 발달하면서 순측으로 회전하여 치조골 흡수를 동반한 치주농루를 형성하여 치조점막 부위에 부종형 농루를 형성한다5). 임상적으로는 치근단 농양으로 오인되기 쉽고 방사선학적인 영상이 치근단 주위나 측면상 방사선 투과성증가상이 나타나기 때문에 치수성 치근단 병소로 오인하기 쉽다. 병소의 발생 양상은 치은발육구내에 치태와 더불어세균의 군집이 염증 반응을 일으키고 이는 상피조직의부착을 방해하며 지속적인 치주낭 형성을 야기하며 이에 따른 다양한 염증반응을 나타내게 된다6). 4)진단실제적으로 1차적인 치주질환에 의한 것임에도 불구하고 치수는 정상치수 반응을 나타내고, 방사선 투과성 증가 양상이 나타나면서 분명히 원인이 나타나지않을 때 임상가로서 상당히 어려운 선택의 길에 서게된다. 정확한 치주낭 측정이 우선되어야 하며, 양측성인 경우가 많은 것을 고려해야 한다. 치수의 생활력의정도는 병소의 진행정도에 따라 다양하게 나타날 수있다. 5)치료계획치주-근관 복합병소의 경우는 단순한 경로를 따라정형적으로 발현되는 질환양태와는 달리 변형적으로진행되는 경우가 많으며 결국 치료하는 것도 그리 쉬운 것은 아니다. 현재까지 알려진 치료방법으로는 감염조직의 소파, 구개치은 발육구의 기계적 제거 혹은sealing, 그리고 근관치료 및 마지막으로 발치가 치료계획으로 세워질 수 있다7). 외과적 치료방법으로 구개판막을 형성하여 치조골 흡수윤곽을 따라 골이식이나 조직재생유도술을 시행할 수 있다. 하지만, 구개치은 발육구에 대한 다른 치료가 없다면 다시 재발할 가능성이 매우 높다고 할 수 있다. 또 다른 방법으로는 구개치은 발육구의 경계를 이루는 융선을 따라 법랑질을 삭제하고 상아질이나 백악질을 인위적으로 노출시킨 다음 수복재료를 이용하여 최대한 결손부위를 막아주고 난 후 이차적인 방법을 강구하는 것도 좋은 치료법이라 할 수 있다. 그 중 sealing 하는 방법으로 오래전부터 추천되는 방법으로 글라스-아이오노머 시멘트를 이용하는 방법이 있다. 이는 글라스-아이오노머 시멘트의 antibacterial effect를 이용하고 치질과 화학적으로 결합하여 우수한 봉쇄를 도모하고자 하는 방법이다8). 그 후 이차적으로 이용할 수있는 것이 바로 Emdogain(enamel matrix derivative)이다. 이는 amelogenin 계열의 다양한기질 단백질로 이루어진 것으로 치주인대세포의 이동,접착, 유발능력 및 생화학적 활성도를 높이는 역할을한다고 알려져 있다9). 이상과 같은 내용에 부합되는 글라스-아이오노머 시멘트와 Emdogain (Straumann, Basel, Swiss)을 이용한 구개치은발육구의 치료 증례를 발표하고자한다.