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ISSN : 0376-4672
얼마 전 모 이비인후과 교수의 설암관련 발언이 입에 오르내리고 있다. 치과에서는 구강암을 다룰 자격이 없다는 취지의 무지한 발언은 구강악안면외과계와치과계를 무시한 처사라고 판단되며 16년 넘게 지속되고 있는 대한구강악안면외과 학회 부설 구강암연구소에 대한 홍보 부족이라는 생각에 학회를 이끌고 있는 일원으로 책임감을 피할 수 없다. 이에 대한치과의사협회지의 귀중한 지면을 할애하여 그간 활동해 왔던 구강암 연구소의 족적을 살피고자 한다. 대한구강악안면외과학회 부설 구강암연구소는1994년 추진되어 이듬해 개소식을 가졌다. 연세대학교 치과대학 구강악안면외과학교실 이의웅 교수가 초대 소장을 역임, 현재 이종호 소장을 포함한 30여 명의 위원들이 구강암 관련 연구에 매진하고 있다. 구강암연구소는 역학조사부, 치료개발부, 전암 발암기전 연구부, 대국민 홍보부, 재활부, 국제교류부등으로 구성된다. 구체적인 활동으로는 ▲ 구강암 치료개발 ▲ 국민과 치과의사 대상 홍보 ▲ 통계 도출 ▲국내 구강암 연구의 대표 격으로서 국내 및 해외 학술교류 등을 꼽을 수 있다. 국민의 구강건강을 책임지는 치과의사는 구강 점막및 혀, 상, 하악에 유의한 진단을 내릴 수 있으며 일차적인 접근이 쉬우므로 조기에 병소를 발견, 처치함에있어 가장 유능한 인재들이라 할 수 있다.
악구강계와 전신 질환에 대한 교합의 관계와 영향에대한 이론은 많이 거론되어 오고 있다. 이중 전신의 증상이나 질환이 교합에 영향을 준다고 하거나 교합의관계가 전신증상이나 질환과 직접적인 관계를 나타낸다는 다양한 설명이 있다. 아직 이러한 설명에 대한 과학적인 증거가 부족하여 학회 또는 전문의 협회 등에의하여 인증은 되고 있지 않으나, 근래에 많은 환자들이 이러한 이론들을 바탕으로 하는 진료를 받고 있음을 여러 외국 논문에서 볼 수 있다. 또한 우리나라에서도 점차 그 수가 늘어나고 시술 역시 더욱 다양해 지고있다. 한편, 이러한 진료에 대한 이해, 이론적인 배경,시술의 적응증, 타당성 및 부작용 등에 대한 자료가 극히 적고 접하기 어려운 것 또한 우리의 현실이다. 대한치과턱관절기능교합학회에서는 2008년부터 교합과전신의 관계를 연구과제로 선정하여 이에 대한 과학적기반과 증거 자료를 모아 정리, 분석하는 과제를 진행중에 있다. 현재 1차 단계로 문헌을 모아 정리하고 앞으로 이에 관한 지속적인 연구 및 실험을 시행할 예정이다. 이번 내용은 교합과 전신 질환의 관계와 치료에대한 이해를 넓히고자 5가지의 이론 즉, 두개-천골 요법(Craniosacral therapy), 정골 요법(Osteopathy),Myodontics, 카이로돈틱(Chirodontics), 치아스트레스원 인 증 후 군 (Dental Distress Syndrome) 및Quadrant theorem 대하여 보고한다.
The relationship between dental occlusion to temporomandibular Joint (TMJ), systemic symptoms and health has been discussed and theoretical reasons have been the foundation for treatments performed by various areas of alternative treatments. It has been noted that there have been increase in the available methods and treatments for the general public regarding these areas of treatment modality. Korean Academy of Stomatognathic function and Occlusion have carried out literature review of five of those treatment theories available; they are Craniosacral mechanism, Osteopathy, Myodontics, Chirodontics, Dental distress syndrome and Quadrant theorem. Each of these modalities will be introduced and brief summary of their efficacy and efficiency will be discussed.
저작계는 두경부를 구성하는 기능적 구조물로서 치아, 치주조직, 상하악골, 턱관절, 저작근, 혀, 연조직,신경혈관계 등으로 이루어져 있다. 저작계의 주요 기능은 저작 기능 외에도 호흡, 연하, 발음 등을 들 수있으며, 이러한 기능들은 하악의 운동에 의하여 일어나게 된다. 하악의 운동은 턱관절과 근신경계의 저작근에 의해 이루어지며, 턱관절은 하악골이 여러 방향으로 움직이는 것을 가능하게 한다. 측두하악장애(Temporomandibular disorder)란 이러한 턱관절과 저작근 및 이들 조직에 분포하는혈관과 신경에 관련되어 나타날 수 있는 여러 임상적문제를 포함하는 집합적 용어로 정의된다1). 역학조사에 의하면 전체 인구의 75%가 측두하악장애의 징후중 하나를 가지고 있으며 33%에서 적어도 하나의 증상을 나타낸다고 보고되어 있다. 측두하악장애의 징후 및 증상은 20대에서 40대까지 그 발현빈도와 심도가 증가되며, 측두하악장애로 병원을 찾는 환자의 성별차를 보면 여자가 남자보다 4배 이상이다. 그러나이러한 유병률은 치료가 필요 없는 경미한 것도 포함되기 때문에 실제로는 이러한 사람들 중에서 대략 6%정도만이 치료가 필요한 것으로 보고되었다2). 측두하악장애는 크게 턱관절 질환과 저작근 질환으로 나뉘는데, 그중 턱관절 질환의 유병률은 위에 언급한대로 지속적으로 증가하는 양상을 나타내고 있다. 이는 종종 환자에게 통증으로 인한 불편감 뿐만아니라 막대한 경제적, 정신적, 시간적인 손실을 유발하기도 한다. 하지만 현재까지도 턱관절 질환의 원인 및 진단과 치료에 대한 많은 혼동과 논란이 존재하고 있으며, 이에 대한 합의내용 역시 정립되지 않고있다. 또한 최근 들어 의료 및 건강에 대한 대중들의관심이 높아지는 상황에서 턱관절 질환에 대한 일부입증되지 않은 내용이나 과학적인 근거가 없는 내용들이 언론 및 방송매체, 인터넷 등을 통하여 대중들에게 유포되고 있으며, 이로 인한 피해 또한 커지고있는 실정이다. 턱관절 질환에 관한 이러한 논란 중대표적인 것으로 턱관절 질환과 전신질환과의 연관성을 들 수 있다. 최근 치과분야에서 턱관절 질환이 전신질환과 관련이 있다는 주장이 제기되고 있지만 아직까지는 이에대한 의학적, 과학적인 검증이 이루어지지 않고 있는실정이다. 예를 들면“턱관절 질환이 청력을 떨어뜨릴수 있다”,“ 턱관절 질환을 치료하면 아토피 피부염을없앨 수 있다”, 심지어는“턱관절 질환의 치료 후 불임환자가 아이를 가질 수 있다”등의 검증되지 않은 내용들이 일반인들에게 유포되고 있다. 하지만 이러한검증되지 않은 이론들로 인하여 많은 환자들이 과학적인 근거가 없는 불필요한 진단 및 치료를 시행 받고 있으며, 이로 인하여 건강상의 위해 및 경제적, 정신적,시간적인 손실이 일어나고 있다. 우리나라의 높은 인터넷 이용률을 반영하듯이, 턱관절 질환에 대한 많은 정보들은 인터넷을 통하여 일반인에게 유포되고 접근된다. 특히 이러한 정보들은 턱관절 질환을 경험한 환자들의 인터넷 동호모임이나 환자들에 대한 자료제공을 위하여 인터넷 사이트를 활용하고 있는 턱관절 질환 진료 시행 의료기관(치과병/의원, 한방병/의원, 일반병/의원 등)들의 웹사이트를 통하여 주로 제공되고 있다. 이에 본 연구에서는 인터넷상에서의 검색을 통하여 턱관절 질환과 관련된 사이트를 찾아, 사이트 구성내용을 분석하여 턱관절 질환과관련이 있는 것으로 보고 되어 있는 전신질환을 모두정리하였다. 본 연구조사는 2007년 2월 16일까지 턱관절 질환과 관련된 키워드를 포함하는 웹사이트를 검색하여 이를 대상으로 하여 진행되었다. 검색 포털 사이트로는 국내 주요 포털사이트인 네이버(http://www.naver.com),다 음 (http://www.daum.net), 야 후 코 리 아(http://www.yahoo.co.kr), 엠파스(http://www.empas. com), 파 란 (http://www.paran.com), 구 글 코 리 아(http://www.google.co.kr)의 6개 포털 사이트를 대상으로 하였다. 검색어로는 턱관절의 명칭과 관련된“TMJ”,“ 턱관절”,“ 악관절”로선정하여검색을시행하였다. 상기 검색어로 검색을 시행한 결과, “TMJ”,“턱관절”, “악관절”을 통하여 검색이 된 사이트는 총26개였으며, 이 중 치과 병/의원은 20개, 한방 병/의원은 5개, 일반 병/의원은 1개 사이트였다. 검색 결과 총 39개 의료기관의 사이트에서 턱관절질환과 관련된 키워드를 검색 가능하였고, 각각의 사이트에 모두 접속하여 턱관절 질환과 관련이 있는 것으로 언급되어있는 귀 증상들을 모두 나열하여 표로정리하였다(Table 1). 이에, 본 연구의 목적은 현재까지 제기되고 있는 검증되지 않은 이론들에 대한 실상 및 문제점을 파악하고, 의학적, 과학적인 접근을 통하여 턱관절 질환과전신질환과의 연관성을 검증하는 것이며, 그 중 턱관절 질환과 관련되어 가장 많이 언급되고 있는 청력과의 관계에 대하여 알아보고자 한다. 청력저하와 구강질환과의 관련성은 여러 선학들의연구를 통하여 보고되어 왔는데 Prentiss 등3)은 낮은교합 고경을 가진 일부 환자들에서 청력이 감소되었다는 임상증례를 발표하였고, Costen 등4)은 턱관절 질환과 청력 저하간의 관련성을 보고하였다. Schell 등5)은 유치악 환자들에 비해서 무치악 환자들이 더 큰 소리에 반응함으로써 치아 상실과 청력 저하간의 관련성을 주장했다. 또한 Lawrence 등6)은 17개 이하의 잔존치아를 가진 사람들이 17개 이상을 가진 사람들에비해서 청력 감소가 1.64배 더 높다고 보고하였다. 한편 청력과 구강상태와의 관련성에 대한 보다 진전된연구는 일본의 Nagasaki7~9) 등에 의해서 수행되었는데, 그들은 Audiometer를 이용하여 청력을 측정하고, 이 결과를 구강검사 결과와 연관시켜 분석한 결과, 편측저작이 존재하는 경우 같은 측의 청력 저하가나타난다고 주장하였다. 또한 이러한 환자에 있어서치과치료 및 저작습관 지도를 통해서 양측성 저작을회복시켜줄 경우 감소된 쪽의 청력이 정상적으로 회복되는 증례를 보고하였다. 하지만 이들의 선행 연구에서는 연구대상자들의 표준화를 시키지 않았고, 사용한 치료방법 역시 한 가지 방법으로 표준화시키지 않아서 그 결과의 일반화에 제한이 있었다. 이에 본 연구는 과거의 문헌 및 연구결과를 고려하여 턱관절 질환과 청력의 관련성이 실제로 존재하는지에 대하여 과학적 평가를 하고자 계획되었다.
의도적 재식술은 근관치료를 포함한 통상적인 치과치료가 실패한 경우 치아를 유지하기 위해 마지막으로시도되는 방법으로서 발거한 치아를 구강외에서 치료한 후 재식립하는 치료이다1). 의도적 재식률의 성공률은 연구자에 따라 다르지만 비교적 재현성 있는 높은성공률이 보고되고 있다2~4). 많은 저자들이 성공적인의도적 재식술을 위해서 치아의 파절 없이 안전하게발치하는 것을 최우선으로 강조하고 있다1,2, 4~6). 그러나 의도적 재식술이 필요한 치아들은 이전의 반복적인근관치료를 받은 경우가 많으며 그로 인해 남아있는치질의 강도가 낮은 경우가 많다6,7). 또한 근관치료의빈도가 높은 구치부 치아의 경우 치근면이 넓어 발치에 많은 힘이 필요하며 치근이 서로 벌어져 있어 파절없이 발치하기가 매우 힘든 것이 사실이다8). 통상적으로 안전한 발치를 위해 추천되는 방법으로는 elevator 의 사용을 피할 것을 추천하고 있으며scalpel 을 사용하여 치주 인대를 미리 절제해 주는방법도 유용한 것으로 알려져 있다. 발치 겸자를 사용하는 경우에는 치근면의 치주인대를 보호하기 위하여 발치 겸자는 치은 상방에 위치하여야 한다고 추천된다5). 그러나 임상적으로 치근면을 잡지 않고 발치하는 것은매우 어려우며 치관 부위만을 잡을 경우 치아 파절의가능성도 높아진다. 또한 발치를 위해 치근면을 잡게되면 치아는 파절없이 발거할 수 있으나 치유에 핵심적인 영향을 미치는 치주인대를 손상시키게 되는 단점이 있다9). 근관치료를 받은 치아들은 치질의 손상으로인해 구조적으로 약한 상태이므로 기존의 발치겸자를쓰다보면 치아 자체의 파절이 일어날 가능성이 있다7). 그리고 기존의 발치겸자는 구조상 더 큰힘을 가할수록치근단쪽으로 미끄러지게 되어 있어 치주인대의 손상을 피할 수 없는 단점이 있다(Fig. 1a). 또한 치아파절을 방지하기 위해 치근을 잡는 경우 치주인대의 손상과 함께 주변 치은 및 치조골의 손상을 일으키게 되어 일차 접합 (primary closure)가 어렵게 되는 단점도 있다(Fig. 1b). Hayashi 등10)(2006)은 자가치아이식에서 교정적정출술을 이용함으로써 발치의 용이성과 빠른 고정력등을 얻게 된다고 보고하였으며 Misch 등11)(2008)은제1형 지렛대 원리를 이용한 발치겸자를 고안하였는데 이는 발치후 즉시 임프란트 식립시 치은 및 치조골을 포함한 주변 치주조직의 손상을 최소화하고자 개발한 것이다. 따라서 의도적 재식술에서 목적과 정확히일치한다고 볼 수 있다(Fig. 2). 본 문헌에서는 의도적 재식술시 이 두가지 방법을이용하여 치근의 파절을 일으키지 않고 안전하게 발치할 수 있는‘비외상성 안전 발치법(atraumatic safe extraction)’을 소개하고자 한다.
전신질환자에서 구강내 소수술의 원칙은 우선 전신질환의 종류 및 정도에 따라 각 환자의 신체 상태를 등급별로 분류(미국 마취과학회 ASA 분류)하고, 그 상태에 따라 치과수술의 범위와 기대치를 고려해야 하는데, 공통적인 것은 환자의 구강내 수술에 대한 스트레스를 감소시켜야 하는 것이다1). 발치를 포함한 모든구강 외과적 처치는 환자에게 많은 스트레스를 유발하여 중추 신경계, 내분비 대사, 심혈관계, 호흡계, 소화계 등에 합병증을 유발할 우려가 높기 때문이다2). 따라서 stress reduction protocol 로서 전신 질환환자의 경우 (1) 전신적 위험성에 대한 정확한 인지(2) 치과 수술 전 의과 전문 의뢰 (3) 오전 진료약속(4) 치료전후 vital sign 측정 (5) 진정요법의 적절한적용 (6) 치료중 적절한 동통억제 (7) 치료시간단축(8) 술후 동통과 불안조절 (9) 술후 위험성이 있는 경우는 술후 당일 연락 확인 등이 추천되고 있다3,4). 전신질환(특히 심장, 폐, 뇌, 간, 신장 등 vital organ 질환)자에서 특정치아의 치료가 불가능하여 발치의적응증이 되면 우선 환자가 다니고 있는 의사와의 의뢰시스템을 통해 국소마취 및 발치시 문제점(주로 실신, 출혈, 감염등)을 상의(consult)하고 생징후(vital sign)를 측정하며 진정요법을 활용하며 사전투약 후 가능한 오전시간에 구강외과적 수술을 시행을추천하게 된다5). 의과와의 협진 의뢰, 주의 등을 시행한후 치과적 수술을 시행하다가 만약 실신이나 과환기(hyperventilation), 쇼크, 지혈불능 등의 전신적인 합병증 이 발 생 되 면 관 련 의 과 (M.D.)와 협 진(consultation)을 했다고 해도 주된 책임은 시술한 치과의사에게 있는 만큼 전신질환자에서의 구강내 소수술에서는 신중을 기해야 한다. 특히 최근 Osteoporsis 를 가진 환자를 위한 Bisphosphonate 복용환자가늘고 있는 상황에서 치과임상의는 간단한 치주염에 의한 발치시술이라도 환자의 병력조사를 통해 일단 발생한 후에는 전문적인 처치가 필요한 BRONJ의 예방에주의를 다해야 하며 발생한 경우에 구강악안면 외과의뢰의 가이드라인이 필요한 상태이다. 비스포스포네이트 제제는 골다공증 외에도 골 악성종양에서 나타나는 고칼슘 혈증 이나 골 전이 다발성 골수종의 용해성병소, 파제트 병 등의 치료제로 사용되고 있다6). 경구비스포스포네이트의 부작용으로는상부위장관계증상이가장 잘 알려져 있고 최근 다른 부작용으로 악골 괴사(Bisphosphonate related osteonecrosis of jaw,BRONJ) 문제가 대두되고 있다. BRONJ의 임상 증상으로는 구강 내 점막의 창상이 이개되면서 악골이노출 되어 구강 내 상처가 치유 되지 않아 지속적인 통증과 종창, 화농성 분출물이 나타나는 질환이다. BRONJ의 진단은 이러한 임상 증상을 바탕으로 과거또는 현재 비스포스포네이트계 약물을 투여 받은 병력이 있으며, 악골에 방사선 치료를 받지 않은 환자 중구강 악 안면부의 치유되지 않는 노출성 골 괴사가 8주 이상 지속될 때 의심할 수 있다7,8). 이에 저자 등은간단한 치주염에 이환된 발치환자에게 술후 발생한 치유지연 및 안면부 종창때문에 본원에 의뢰되어 치료된BRONJ 증례들을 분석하여 임상의들에게 전신질환자의 구강내 소수술 시의 치과임상의가 고려해야할 내용과 의뢰(refer)해야 되는 경우에 대한 가이드라인에 대해 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.