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ISSN : 0376-4672
태어난 직후 신생아의 구강은 무균상태이다. 그러나성장과 함께 주변 환경으로부터 감염이 일어나서 생후19~31개월 사이 유치 맹출이 대부분 완료되는 시기에어머니가 이유식 등을 맛보거나, 아이에게 먹일 음식물등을 입으로 잘라주는 행위 등으로 인해 어머니로부터자 녀 에 게 로 치 아 우 식 증 의 주 요 원 인 균 인Streptococcus mutans (S. mutans)가 전이되어영구적인 집락을 형성하게 된다1~6). 이처럼 어머니의구강 내 S. mutans가 자녀로 전이되는 일련의 과정을 모자감염이라 한다. Caufield 등7)은 S. mutans 가 구강 내에서 많이 발견되는 시기인 생후 19∼31개월을 감염창 (window of infectivity)이라고 명명하면서 S. mutans의 집락 개시기를 제1유구치의 맹출시기와 연관하여 설명하였다. 최근에는 Tanner 등8)이 유아의 혀가 박테리아의 생태학적 영역이 될 수 있음을 밝히면서 치아 맹출 전 박테리아 획득 가능성에대해 보고하는 등 치아 맹출 전 유아의 구강 안에서도집락 형성이 가능하다는 주장들도 있다. Kulkarni 등9)은 유아 및 어머니로부터 추출된 S. mutans 균주에서 유사한 bacitracin profile 및 염색체 DNA 패턴을 가진다는 결과를 통하여 어머니로부터 자녀에게로 S. mutans의 전이를 증명한 바 있으며, Lapirattanakul 등10)은 20명의 모자를 대상으로 한 연구에서 새로운 genotyping 방법인Multilocus sequence Typing (MLST)을 이용하여 자녀의 70%가 어머니로부터 전이된 S. mutans를가지고 있음을 확인한 바 있다. 따라서 타액 내에 S. mutans가 많은 어머니의 아이는 적은 어머니의 아이들과 비교하였을 때, 보다 더 많은 수의 S. mutans를더 이른 시기에 획득하게 된다고 보고되고 있다. Berkowitz 등11)은 어머니의 타액 1㎖ 당 S. mutans 가 105 CFU 이상이면 유아의 S. mutans 감염 빈도가 58%이며, 103 CFU 이하면 6%라고 보고하여 어머니의 타액 내 S. mutans 수준이 자녀의 S. mutans 감염에 중요한 역할을 한다고 주장하였으며, Kishi 등12)도 real time PCR 분석을 통해 어머니의 타액 내S. mutans와S. sobrinus 수가 높은 그룹의 자녀가MS를 가지는 비율이 높고 우식경험유치 수도 높았다고 보고하였다. 이와 같이 어머니의 치아우식증 유발세균의 보유 정도는 자녀의 구강 건강에 상당한 영향을 미치므로, 자녀의 치아우식증을 예방하기 위해서는 어머니의 구강건강을 먼저 증진시키고 예방적 처치를 함으로써 자녀의 S. mutans 감염 정도를 줄이는 것이 필요하겠다. 이러한 일환으로 어머니로부터의 S. mutans의 조기감염을 최소화시키기 위해 어머니를 대상으로 불소 및클로르헥시딘의 사용, 자일리톨 껌의 저작 등의 방법이 권고되고 있으며, 그 중에서도 자일리톨 껌의 사용으로 인한 모자감염 차단에 대한 실증적 자료들이 최근 보고되고 있다13~15). Söderling 등13)은 임신 기간동안 타액 내 mutans streptococci 수가 많은 어머니들을 대상으로 출산 3개월 후부터 2년 동안 자일리톨 껌을 씹게 하였을 경우, 출산 후 6, 12, 18개월에 클로로헥시딘 또는 불소 바니쉬 처치를 받은 어머니의 아이들보다 적은 수의 mutans streptococci 가 검출되었다고 하였다. 이처럼 어머니의 자일리톨섭취는 2세 아이의 mutans streptococci 모자감염 가능성을 유의하게 감소시켰다. 또한 아이의 나이가 3~6세일 때도 여전히 자일리톨에 의한 mutans streptococci의 모자감염 감소 효과가 관찰된다고보고하였다14). Isokangas 등15)은 어머니가 자일리톨껌을 씹었을 경우 아이가 2세일 때 클로로헥시딘 또는불소 바니쉬 처치를 받은 어머니의 아이들보다mutans streptococci 집락이 유의하게 감소하였고, 5세일 때 우식경험유치율 (dmf rate)이 70%까지 감소하였다고 보고하였다. 그러나 이러한 결과를 지지하는 국내의 연구는 아직까지 미비한 실정이고 특히 동양인의 어머니와 아이를대상으로 자일리톨의 수직감염 차단효과를 확인한 연구는 별로 보고된 바가 없다. 또한 장기적인 자일리톨섭취에 의한 S. mutans의 모자감염 차단효과에 있어서 전이 양상 및 독성인자를 분석한 연구는 거의 없다. 따라서 본 연구에서는 자일리톨을 이용한 치아우식증유발세균의 모자감염 예방에 대한 효과를 분자생물학적 관점에서 살펴보고자 하였다.
일생동안의 구강건강은 유아기부터 시작되며, 유치는 저작기능과 발음기능 및 미화기능 이외에도 계승영구치가 맹출하기 위한 자리를 유지하고 정상적인 악골발육을 돕는 기능을 하고 있다. 유치가 계승영구치와교환하는 시기까지 건강하게 제 기능을 다하도록 하기위해서는 맹출할 때부터 우식증이 발생하지 않도록 철저히 관리하여야 할 필요가 있다. 그러나 유치우식증은 아직까지 우리나라에서 영유아에서 발생하는 가장흔한 만성질환으로 치료받지 않은 유치의 우식은 아동들에게 심한 고통을 초래하고, 영구치열에도 영향을미치며, 심미적으로 좋지 않아 정서 장애를 초래하고,아동의 전신 발육에도 영향을 미치며, 치료 비용도 많이 소요되는 등 많은 문제를 일으킨다. 영유아의 치아우식 예방법으로는 구강보건교육, 수돗물불소농도조정사업, 전문가불소국소도포, 치아홈메우기, 구강양치액, 식이조절 등 집단수준에서 개인수준까지 다양한 전략을 포함할 수 있다. 그러나, 치료기술의 발달로 더 효과적으로 치아우식의 치료가 가능해졌음에도 불구하고 치료에 근거한 개인수준의 전략만으로는 치아우식증을 감소시키는데 한계가 있다. 실제로 많은 개발도상국에서 아말감을 이용한 아동의보존적 수복치료에 소요되는 총 비용이 전체 보건예산을 초과하는 것으로 나타났다는 보고1)가 있다. 이는기존의 개인적 접근에 의한 치아우식 예방 전략에서인구집단적인 접근으로의 전환이 보다 효과적으로 치아우식증을 예방할 수 있다는 점을 보여준다. 세계보건기구는 구강건강향상을 위한 핵심적인 전략과 접근방법으로‘구강질병의 예방’과‘건강증진’을 제시하고 있는데2), 건강증진 개념의 전개는 다음과 같다. 일반적으로 Lalonde 보고서로 알려져 있는“A New Perspective on the Health of Canadians3)”가 발표된 1974년은 건강증진시대의시작으로 보고 있다. 그 이후 세계보건기구는 건강증진의 의제를 제안하는데 있어 주요한 역할을 하였다. 1977년 알마아타에서 모든 회원 국가에게‘2000년까지 모든 이에게 건강을’을 선포하였으며4), 1986년에 오타와에서 건강증진에 관한 제1차 국제회의를 개최하여 건강증진의 원칙을 발전시켜5) 회원 국가들이건강증진을 보건정책에서 주요 전략의 하나로 채택하도록 권장하였다. 오늘날 많은 나라들은 건강증진에정책적 관심과 노력을 경주하고 있는데, 구체적으로는 미국의‘Healthy People 20006), 20107)’, 일본의‘건강일본 218)’, 캐나다의‘Strategies for Population Health: Investing in the Health of Canada9)’, 덴마크의‘Healthy throughout Life10)’, 스웨덴의 ’National Goals for Public Health11)’등의 국민건강증진계획을 수립하여 추진하고 있다. 우리나라에서도 1995년의 국민건강증진법 제정과국민건강증진기금 설치를 계기로 하여 건강증진사업이 강조되기 시작하였다. 2003년부터는‘국민건강증진종합계획12)’에 따라 사업을 추진하였으며 2005년에계획전반에걸친수정보완작업이이루어졌다.‘ 국민건강증진 종합계획 2010’의 예방중심 건강관리 영역에는 구강보건이 포함되어 있으며(그림 1) 2010년까지 달성해야할 목표에 유아의 구강건강지표 및 목표를 달성하기 위한 사업과제로 영유아구강보건사업이제시되어 있다(표 1). 21세기의 첫 10년을 보내는 시점에서 본 연구자는국민건강증진종합계획에서 목표로 했던 유아의 구강보건지표와 사업의 추세를 살펴보고, 다음 10년의 영유아 치아우식 관리 방안 마련의 기초자료를 제시하고자 한다.
치아우식증은 세계적으로 가장 흔한 만성질환의 하나로 구강 내 세균 등의 병원체요인, 식이요인 등의 환경요인, 치아 및 타액과 같은 숙주요인이 복합적으로작용하여 발생한다. 이러한 치아우식증은 치아 상실의 대표적인 구강병 중 하나이지만 적절한 예방처치및 관리를 통해 높은 예방효과를 얻을 수 있는 질환이기도 하다. 여러 가지 예방처치법중 불소를 이용한 치아우식증예방법은 1940년대 사용되기 시작한 이후로 현재에이르기까지 널리 사용되어 오고 있다. 불소는 치아의법랑질과 결합하여 세균의 산 생성을 억제하고 법랑질표층에서 용해도가 낮은 fluoroapatite를 형성하여법랑질의 탈회를 억제한다. 또한 미세 경도를 증가 시켜주고 재석회화 과정을 촉진하는 작용이 있는 것으로알려져 있다. 불소도포의 효과는 불소의 농도 및 종류, 도포방법,빈도 등에 따라 다르나 가장 효과적인 방법에 대해서는 현재까지 논란이 많다. 치과진료실에서 행하는 불소도포 방법으로는 산성불화인산염(1.23%,Acidulated phosphate fluoride, APF)을 이용한 젤 도포법이 있으며, 치질에 보다 많은 불소를 흡수시키기 위해 2% 불화나트륨을 이용한 이온도입법(ionto-phoresis)이 임상적으로 소개되어 이용되고있고, 최근에는 바니쉬형태의 불소도포법도 많이 이용이 되고 있다. 불소바니쉬는 1960년대부터 1970년대 초 개발되어 1980년대 이후 유럽의 여러나라에서 전문가불소도포용으로 광범위하게 사용되고 있다. 불소바니쉬법은 NaF에 천연레진(colophony resin)을혼합한 것을 치면에 발라주는 방법으로 불소가 천연레진에 의해 치아에 부착되어 있으면서 장시간 불소를 유리시킨다.
표준질병·사인분류는 질병과 사망을 체계적으로분류하기 위하여 국가간, 지역간 질병 및 사망에 대한통계를 산출하고 비교하는 데에 그 일차적인 중요성이있다. 따라서 표준질병분류는 질병을 효율적으로 치료하기 하기 위해서 정확한 통계와 효과적인 자료관리를 위한 체계적인 분류를 목적으로 하고 있다. 한국표준질병·사인분류(Korean Classification of Disease, KCD)는 1952년 세계보건기구의 제6차국제질병·사인분류를 기초로 하여 도입된 이후에 현재까지 4회의 개정이 있었으며, 2008년 1월 1일부터는 한국표준질병·사인분류 제5차 개정판이 사용되고있다1). 이러한 표준질병분류는 진단서 발부에 사용되는 한편, 건강보험에서 심사의 기준이 되고, 민간보험상품에서 지급조건의 주요자료로 사용되고 있어 이 분류체계에 대한 이해는 보험의학적 견지에서도 상당한 중요성을 갖는다고 할 수 있다. 이는 환자의 신체적 상태를표현하는 방법으로 의학적인 목적 외 행정적, 법률적문서에서도 사용되므로 상병코드나 상병명은 환자의상태를 의료인이 아닌 비전문가도 이해할 수 있어야하며, 이러한 이유로 배상문제 등 복잡한 문제에서 명확한 기준에 따라 결정될 수 있는 객관성을 가지고 있어야 한다. 하지만, 국제질병사인분류가 각각 전문분야별 특성을 반영하지 못하는 경우도 있다. 일례로 종양학분류,정신의학분류, 신경학분류, 소아청소년학분류는 실제로 사용되는 학문적인 분류와 차이가 있어 별도의 학문적 기반의 분류체계를 가지고 있고, 치의학분류도 이에해당된다. WHO에서도 이런 전문분야별 분류에 대해서 관리를 하고 코드를 부여하고는 있지만 사실상 기준분류를 사용하는 것을 원칙으로 하고 있어 학문적인 분류의 사용을 강제할 수는 없는 실정이다. 따라서 기준분류가 한계를 가지고 있다는 점은 인식을 하지만 실제적으로는 이를 사용할 수밖에 없는 현실적 문제가 있다. 특히 치의학의 한 분야이면서도 의학분야와 병태생리가 중첩되는 측두하악관절장애에서는 또 다른 한계점이 나타나므로 이에 대한 명확한 기준이 필요하다. 현재의 국제질병사인분류가 측두하악관절장애에 대한 학문적 분류체계에 비해 상병명 부여가 질환의 상태를 적절히 대표해 주지 못해 법률적, 배상의학적, 보험의학적 문제가 발생하고 있으므로 이에 대한 현황에 대해서 고찰해 보고 개선방안을 모색해 볼 필요가 있다.
상아질 지각과민증은 치수에 병변이 없는 노출된 상아질에 각종 자극이 가해졌을 때 유발되는 동통을 말한다. 노출된 상아질에 가해지는 자극은 구강 내 온도변화와 화학적 변화 그리고 각종 기계적 자극에 의하며, 이러한 온도 자극과 화학적, 기계적 자극이 동통을 유발하는 기전은 여러 가지 이론으로 설명되어 왔다1). 그 중 가장 유력한 가설인 유체 역학 기전 이론에따르면, 노출 상아질 면에 가해진 자극으로 인해 발생된 부피나 압력의 변화가 개방 상아세관으로 액체이동을 일으켜서 동통을 유발하는 것으로 설명된다2). 상아질 노출은 여러 상황에서 일어날 수 있으며, 치관 삭제로 발생할 수도 있다. 술 후 상아질 지각 과민증은 세균감염이 없다면 시간에 따라 점차 진정될 수도 있으나 임상적으로 동통을 호소하는 불쾌한 증상이다3). 이러한 과민성 상아질의 치료 방향은 상아세관 액의이동이나 상아질 투과성을 감소시키는 제재들로 집약되고 있으며, 노출된 치근면의 잇솔질에 의한 도말층의 형성3, 4), 상아세관 내에 불용성 침착물의 형성5), 레진의 도포, 상아질 접착제의 사용이 이에 포함된다. 최근 많은 임상가들이 노출 상아질과 치관 삭제한 치아의 과민성을 처치하기 위해 상아질 접착 시스템을사용하기 시작하였으며 상아질 접착제가 과민성을 해소하는 기전은 혼성층의 형성과 레진 tag와 상아세관의 결합으로 추정된다6, 7). 지각 과민증의 치료에 대한 보고로는 1941년Lukomsky등이 불화물의 사용 가능성을 처음으로제시한 이래, sodium fluoride, calcium fluoride sodium monofluorophosphate, acidulated phosphate fluoride(APF)8, 9), sodium chloride,potassium oxalate, strontium 등 다양한 재제의탈감작 효과가 연구되어 왔으나 그 임상적 치료 효과가 매우 다양하여 많은 논란의 여지를 남겼다3, 5, 6). 1981년 Greenhill과 Pashley는 30% potassium oxalate가 상아질 투과성을 98% 감소시킨다고 보고했다. 그 후로 oxalate를 기반으로 하는 수많은 지각과민처치제들이 이용되고 있다10~12). 상아질 지각과민증에 대한 레이저의 효과에 관한 연구 또한 계속 이어지고 있다. 이 연구들은 hard laser들이 상아세관들을 폐쇄하는 도말층을 형성(surface effect)하여 상아질 지각과민증을 감소시킨다고 추정하고 있다. 그러나 soft laser들은 세포막의 극성을 간섭하는 작용을 할 것이다. Oslen(1981)은 low-level laser therapy(LLLT)가 세포막을 가로질러 전위 차를 유지하는 세포막의sodium/potassium pump를 자극하는 효과를 발현한다고 제안했다. Sodium/potassium pump를자극하면 막을 과분극화 시켜 신경의 역치를 증가시키고, 또한 통증의 역치도 증가시킨다고 생각되고 있다. Cox 등(1994)은 Scheinen과 Kantola(1969)가CO2 laser를 사용하여 법랑질과 상아질 표면들을 함께 융합하여 분화구들을 만든다는 것과 유사한 발견을pulsed Nd:YAG laser를 법랑질과 상아질에 사용하여 보고했다. McCarthy 등(1997)은 Fotona Twinlight Dental Laser([Fotona d.d. Stegene, Ljubljana, Slovenia][Nd:Yag,Er.Yag, HeNe])를 사용하여 다양한 출력에서 치근표면과 상아질 시편에서의 효과를 비교했다. Er.Yag 레이저를 60 mJ, 80 mJ, 100 mJ에서 2 Hz의 주파수로 10초간 조사했을 때, 상아질 시편에서는 개방된 상아세관들과 함께 분화구 형태를 생성했지만, 치근 표면에서는 상아세관을 폐쇄시켰다. Nd:Yag 레이저를 3.5 W, 3.75 W, 4 W에서 80 Hz의 주파수로25초간 조사했을 때, 모든 시편에서 일부 상아세관이폐쇄되었고 불규칙하게 녹은 부위와 재응고화된 부위가 생성되었다. HeNe 레이저는 명확한 효과를 나타내지 못했다13). 상아질 지각과민증을 치료하는데 레이저의 효과는레이저의 종류와 치료 요인에 따라 5~100%까지 다양 하 다 . Neodymiun:yttrium-aluminumgarnet(YAG) laser, erbium:YAG laser와galium-aluminium-arsenide low level laser 모두 상아질 지각과민을 감소시키지만, 감소정도는placebo 그룹이나 통제군과 유의한 차이는 없다는연구들이 보고되고 있다14, 15). 그러나 Er,Cr:YSGG laser의 상아질 지각 과민감소효과에 대한 연구는 부족한 실정이다. 따라서 본 연구의 목적은 2종의 상아질 지각 과민처치제와 Er,Cr:YSGG laser의 상아세관 폐쇄 효과를 통해상아질 지각과민증 치료효과를 평가해보는데있다